超声对胡桃夹综合征的诊断价值

【摘要】  目的 探讨超声对胡桃夹综合征的诊断价值。方法 对20例临床初诊胡桃夹综合征的患者，使用彩色多普勒超声检查，采用卧位和脊柱后伸位(20min)分别测量左肾静脉狭窄处(a)和扩张处(b)的内径，同时测量两处的血流速度，对测量结果进行比较。结果 卧位时左肾静脉扩张处内径比狭窄处宽2倍以上，脊柱后伸位20min后宽4倍以上。狭窄处血流速度明显增快，扩张处明显减慢;血流频谱舒张期呈平台状改变。结论 彩色多普勒超声是诊断胡桃夹综合征快速、准确的方法。

【关键词】  彩色多普勒超声;胡桃夹综合征;左肾静脉

胡桃夹综合征(nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome)也称左肾静脉压迫综合征或胡桃夹现象，是指左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间受到挤压伴有血尿、腹痛和精索静脉曲张的一种不常被识别的疾病。Nishimura认为左肾静脉受压后出血与肾静脉高压有关，左肾静脉与下腔静脉压力梯度>5～6cmH2O(0.490～0.588kPa)时，出现血尿。Keilling认为左肾静脉受压造成肾及周围静脉系统瘀血，又在静脉窦与肾盏之间形成异常交通引起血尿，还会引起蛋白尿。我院自2003年至今共收治胡桃夹综合征患者20例，现对其分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本文20例为我院临床确诊胡桃夹综合征患者，年龄7～29岁，平均15.3岁，其中男12例，女8例。临床表现无明显外伤史，18例有不同程度的腹痛并运动后加重，15例有血尿，9例蛋白尿，2例男性伴有精索静脉曲张。排除肝肾功能异常，抗PPD抗体，尿肌酐比值在正常范围内，尿红细胞形态学检查正常。

　　1.2 仪器与方法 采用美国PHILPS Agilent M2410B彩色超声诊断仪，探头频率为2.6～5.0MHz。嘱病人晨起空腹12h，采取仰卧位和脊柱后伸位(20min)。首先观察双肾形态结构，并测量其大小，然后于腹正中做横断切面，显示腹主动脉(AO)和肠系膜上动脉(SMA)，找到两者夹角处的左肾静脉，观察其是否受压，并测量其受压处(a，近心端)和扩张处(b，远心端)的内径，并用脉冲多普勒测量两处的血流速度(Va和Vb)，计算压力阶差。最后令患者采取脊柱后伸位20min后，再次测量左肾静脉内径，并用彩色多普勒观察血流情况。

　　2 结果

　　20例患者左肾静脉内径b处比a处明显增宽(P<0.01)，Va比Vb明显增快(P<0.01)，近心端Δp升高，脊柱后伸位20min后与卧位测量的各参数的差异均有显著性(P<0.05)。脉冲多普勒表现左肾静脉扩张段血流速度突然减慢，频谱突然下降几乎回到基线。于收缩中晚期，血流速度逐渐加快，使左肾静脉远端血流速度达到最快，在整个舒张期呈现平台状。具体见表1和表2。表1 20例患者左肾静脉狭窄处和扩张处内径及两者比值注：狭窄处与扩张处对比，﹟P<0.01;卧位与脊柱后伸位对比，*P<0.05表2 20例患者左肾静脉狭窄和扩张处血流速度及压力阶差注：狭窄处与扩张处对比，﹟P<0.01，卧位与脊柱后伸位对比，*P<0.05

　　3 讨论

　　胡桃夹综合征多见于儿童和青少年，无明显性别差异，成人少见，本组资料中平均年龄15.3岁。临床主要表现为无症状的持续镜下或肉眼血尿，直立蛋白尿，突发腰腹痛，并伴有运动后症状加剧[1]。其发病机制主要为：解剖学上，AO与SMA之间构成45°～60°夹角，LRV通过此夹角汇入IVC，此夹角间为脂肪、淋巴结和腹膜等填充以防LRV受压，在某些情况下：(1)青春期生长过速身体呈瘦长型者，椎体过度伸展压迫LRV;(2)腹腔脏器下垂;(3)直立活动时腹腔脏器因重力牵拉SMA;(4)SMA起始部脂肪组织减少等。可使两者夹角变小，LRV受压，肾静脉内淤血，压力增高，产生蛋白尿和非肾小球性血尿[2]。崔一萍等[3]学者认为LRV受压后出血与肾静脉高压有关，当LRV与IVC达到一定的压力梯度，LRV及其引流的输尿管周围静脉、生殖静脉等呈淤血状态，淤血的静脉系统与尿收集系统之间发生异常交通或因肾盏穹隆部静脉窦壁变薄破裂，从而引起非肾小球性血尿。Yoshor通过动物实验进一步证明挟持大白鼠肾静脉后，蛋白尿排出量增加10倍。此外，由于左肾静脉比右肾静脉长，负荷量大，不仅接收来自肾脏的血流，还接收左卵巢静脉和左精索静脉的血流，因而更容易扩张形成高压。本组资料中有2例患者伴有精索静脉曲张，而谢长华等[4]报道的5例胡桃夹综合征患者有血尿的同时均伴有左侧精索静脉曲张，提示精索静脉曲张与胡桃夹综合征的病理生理密切相关。通过表1、表2显示，直立试验对诊断胡桃夹综合征起着重要作用。由于直立并活动后腹腔脏器因重力作用牵拉SMA可使其夹角变小，左肾静脉受压，导致其内径更宽，此现象超声检查清楚直观。而在俯卧位或胸膝卧位时，两者夹角变大，左肾静脉受压减轻。

　　在诊断胡桃夹综合征时，左肾静脉压力的测定虽为黄金标准，但是要靠选择性肾静脉造影获得，该检查为有创检查，且有一定危险性，不易为患者接受。近年来由于彩色多普勒超声诊断技术的快速发展，国外已有人建议用其取代肾静脉造影。彩色多普勒超声能实时显示LRV及其走行，并能显示LRV扩张程度及其血流动态变化，是诊断胡桃夹综合征快捷、简便的方法。本组20例患者卧位和脊柱后伸位均有明显的超声征象，并且该检查无创、可重复、准确性高，笔者认为应作为胡桃夹综合征的首选检查方法。对于确诊胡桃夹综合征的患者，一般无需治疗，仅需超声追踪观察。随着患者年龄的增长，AO与SMA之间夹角内的脂肪组织和结缔组织逐渐增多，以及侧支循环的建立，会缓解左肾静脉的受压状态，使其淤血得以减轻。但对于大量血尿、蛋白尿以及剧烈腹痛者，应考虑手术治疗。超声检查可以检测左肾静脉的淤血状态及侧支循环建立的状况，为临床选择治疗方式提供参考。

【参考文献】
  　　1 周永昌，郭万学.超声医学,第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，1034-1036.

　　2 陈善闻.胡桃夹综合征研究进展.国外医学·泌尿外科分册，2004，24(5)：629-631.

　　3 崔一萍. 彩色多普勒B超对胡桃夹现象33例诊断分析.中国基层医药，2004，11(3)：284-285.

　　4 谢长华，尹燕秋，孙志克，等.胡桃夹现象与血尿5例.中华肾脏病杂志，1995，11(11)：108-109.