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【摘要】 目的 比较剖宫产后不同浓度舒芬太尼混合罗哌卡因用于病人自控硬膜外镇痛（PCEA）的效果。方法 60例择期剖宫产产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～35岁，体质量65～85 kg。随机分成3组（n=20），A，B，C组术后分别用0.75、0.5、0.25 μg/ml舒芬太尼混合0.15 %罗哌卡因行PCEA。分别于术后4、8、24、48 h记录VAS评分，BCS评分，PCA按压次数，镇静评分，生命体征及不良反应。结果 术后48 h之内，C组各时间点VAS评分较A、B两组高；C组BCS评分较A、B两组低（P<0.05）；术后24～48 h内A组的按压次数较B组和C组少（P<0.05）；A组恶心、呕吐发生率较B、C两组高（P<0.05）。结论 0.5 μg/ml舒芬太尼混合0.15 %罗哌卡因用于剖宫产术后镇痛更为合理。
【关键词】 舒芬太尼；酰胺类；剖宫产；术后镇痛；硬膜外
剖宫产术后切口及宫缩的剧烈疼痛严重影响产妇的康复和早期哺乳，因此，如何解决产妇术后镇痛以及提高产妇术后舒适度在临床工作中日益受到重视。罗哌卡因对心脏及神经系统毒性较低，在低浓度范围内能产生良好的感觉-运动分离阻滞的效果，已广泛用于分娩镇痛和术后镇痛。有研究报道舒芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外镇痛，能减少罗哌卡因的用量及副作用，可获得更满意的镇痛效果［1］。结合我科的情况，笔者将不同浓度舒芬太尼复合0.15 %罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛，观察其镇痛效果，为临床提供资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例择期剖宫产产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～35岁，体质量65～85 kg,单胎孕37～42周。排除条件：合并严重肝、肾疾病；中度以上贫血；对阿片类药物过敏；严重疼痛史。选择L1～2间隙行连续硬膜外阻滞，向头端置管3.5 cm，术中麻醉平面T6～L4。
1.2 镇痛方法
术毕接上镇痛泵，根据舒芬太尼的剂量将所有患者随机分为3组，A组（0.15 %罗哌卡因+0.75 μg/ml舒芬太尼）、B组（0.15 %罗哌卡因+0.50 μg/ml舒芬太尼）和C组（0.15 %罗哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼），每组20例。3组均采用奥美电子镇痛泵（韩国）行PCEA，负荷剂量为5ml，维持剂量2ml/h，PCA剂量2ml/次，锁定时间20min。
1.3 观察指标
分别于术后4、8、24、48 h记录以下指标：（1）镇痛效果：采用视觉模拟评分（VAS）法：0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，0～4分为镇痛效果满意。（2）各时间段的PCA按压次数。（3）布氏舒适度评分（BCS）：0分为持续疼痛；1分为安静时不痛，深呼吸或咳嗽时剧痛；2分为平卧安静时不痛，深呼吸咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时不痛；4分为翻身咳嗽时不痛。（4）Ramesay镇静评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。（5）生命体征监测：呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。（6）不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
3组间年龄、身高、体质量、ASA分级、手术时间、术中输液等一般资料差异无显著性（P>0.05）。术后C组各时间点VAS评分较A、B两组高；C组BCS评分较A、B两组低（P<0.05）。术后24～48 h内A组的按压次数较B组和C组少，其余差异无显著性，见表1。表1 三组术后各时间点VAS、BCS评分及按压次数比较（略）注：与A组相比，*P<0.05,与B组相比，#P<0.05 3组镇静评分差异无显著性（P>0.05），均能安静配合，无深睡眠现象。与基础值比较，3组间各时间点SpO2、RR、HR及MAP差异无显著性（P>0.05）。A组恶心、呕吐发生率较B、C两组高；3组均无皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制等不良反应发生，见表2。表2 各组不良反应发生率比较（略）注：与A组相比，*P<0.05,与B组相比，#P<0.05
3 讨论
剖宫产术后疼痛以术后48 h内剧烈，对产妇的情绪和身体恢复有一定的影响。疼痛可导致交感神经兴奋和儿茶酚胺释放过多，抑制催产素的分泌，使泌乳量减少，催产素的分泌减少可导致子宫收缩力减弱，引起产后出血。因此，对产妇采取有效的术后镇痛尤为重要，可明显减少术后疼痛带来的不良影响，促进产妇早日康复。
Gottschalk等［2］的研究表明，阿片类药与局部麻醉药混合应用于PCEA时，可减少单药的用量，其机制可能是阿片类药物通过脊髓背角罗氏胶质区中的阿片受体结合，激活下行性痛调制系统，局部麻醉药直接阻断脊神经根传入的痛觉信息，两类药混合使用时，同时阻断了痛觉在脊髓的上行传导通路以及脊神经根，镇痛效果更确切。
舒芬太尼是新一代的强效阿片类镇痛药，与μ受体的亲和力为芬太尼的7～10倍，将其与罗哌卡因混合应用于PCEA是一种有效缓解术后切口疼痛的方法。与静脉输注舒芬太尼相比，硬膜外给药减少了舒芬太尼用量的50 %以上，这也证明硬膜外使用舒芬太尼存在脊髓作用机制［3］。本研究选取了不同浓度的舒芬太尼复合罗哌卡因用于术后镇痛旨在找出合适的配伍方案。
随访从术后4h开始是因为此时硬膜外阻滞平面消退，可较为直接地反映出镇痛泵输注效果。笔者观察到C组各时间点VAS评分较A、B两组高，但这3组的VAS评分均在1～4分之间，镇痛效果基本满意。随着舒芬太尼浓度的增加，BCS舒适度评分增加。按压次数A组在48 h时较B组和C组少，其余差异无显著性。可能由于术后早期切口的剧烈疼痛，故术后早期各组按压次数差异无显著性。术后24～48h内手术所致的疼痛强度逐渐降低，相对于B、C两组，A组在2.5ml/h的维持量已能满足镇痛的需要，而B、C两组的舒芬太尼浓度与A组存在较大差异，需要额外的PCA剂量才能达到满意的镇痛效果，故术后24～48h内B、C两组按压次数明显高于A组。由于舒芬太尼吸收进入体循环产生全身性镇痛作用,因此镇静成为硬膜外使用舒芬太尼的不良反应之一,但本研究中3组间三组镇静评分差异无显著性（P＞0.05），均能安静配合，无深睡眠现象。同时3组间各时间点SpO2、RR、HR及MAP均在正常范围内，循环功能稳定，对呼吸抑制少，因此硬膜外使用舒芬太尼还是安全可行的。A组恶心呕吐的发生率较B、C两组高，可能与舒芬太尼浓度过大有关，但3组患者均无皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制等不良反应的发生。
综上所述，0.15 %罗哌卡因与0.75、0.50 μg/ml舒芬太尼联合应用，镇痛效果较好，但因0.75 μg/ml舒芬太尼不良反应发生率高，根据最低有效用药原则，0.15 %罗哌卡因与0.50 μg/ml舒芬太尼联合用于剖宫产术后镇痛是合理的选择。
【参考文献】
1 Tuncel G, Ozalp G, Savli S, et al. Epidural ropivacaine or sufentanil-ropivacaine infusions for post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28（3）: 375-379.
2 Gottschalk A, Freitag M, Burmeister MA,et al. Patient-controlled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375% provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125% plus sufentanil after major abdominal gynecologic tumor surgery.Reg Anesth Pain Med, 2002, 27（4）: 367-373.
3 舒敬华,夏东云,邱国美,等.舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛.安徽医药,2006,10（1）:22-23.