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【摘要】 对98例采用锁骨下静脉进行置管术的重症患者进行导管类型、导管留置时间等相关性感染因素的分析，并针对其感染因素采取相应护理措施，包括:医护人员手部卫生、加强置管的无菌措施、加强穿刺部位的观察等。经精心有效的护理，98例患者中因导管堵塞3例，因感染拔管4例。针对锁骨下静脉置管相关性感染因素进行相应护理，可降低感染率，提高患者生活质量。
【关键词】 锁骨下静脉置管; 感染; 护理
2008年10月-2009年8月，对98例采用锁骨下静脉置管术的重症患者进行导管相关性感染因素分析，并采取针对性护理措施，效果满意。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 同期收治的98例重症患者应用锁骨下静脉置管治疗，其中男67例，女31例，年龄20～81岁，平均留置时间5～28天。其中右侧87例，左侧11例。
1.2 插管方法 经皮锁骨下静脉插管，插管处用缝线缝合固定，局部用无菌透明敷贴覆盖，使用德国BRAUN和美国ARROW公司的单腔、双腔中心静脉导管。
1.3 感染类别 全身感染:患者出现不能用原发病解释的寒战、发热、白细胞增高，血培养及导管尖端细菌培养阳性。局部感染:穿刺局部红肿热痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物;导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。通道感染:沿插管的皮下途径出现红肿，压痛，伴或不伴有全身感染表现。
1.4 细菌培养 疑有感染时抽血进行血培养，必要时拔除静脉插管，在无菌条件下留取尖端约5cm做细菌培养。
1.5 感染因素 综合分析患者自身因素以及插管类型，留置时间等相关因素，评价感染严重程度和护理对象。
2 结果
经精心护理，98例锁骨下静脉置管的患者中因导管阻塞拔管3例，15～28天因感染因素拔管4例。
3 相关性感染因素
3.1 患者因素 患者存在严重的基础疾病、免疫功能低下以及低蛋白血症时，导管感染的发生率明显增加。患者为老年人，存在营养不良、免疫抑制性疾病或接受免疫抑制剂治疗，以及有严重的基础疾病如糖尿病、慢性肾功能不全等，均可使导管相关性感染的发生几率增高。
3.2 导管留置时间 导管留置的时间是影响导管相关性感染的主要危险因素之一，随着导管留置时间的延长，皮肤细菌沿导管侵入血流的几率大大增加，导管相关性感染的发生率增高。当导管插入血管后，导管表面可形成一层疏松的纤维蛋白鞘，皮肤穿刺部位的细菌可沿导管表面繁殖、迁移，并粘附定植在导管上，而且不易受到宿主吞噬细胞和抗生素的作用。随着导管留置时间的延长，细菌生长繁殖增多并不断释放进入血液，引起导管相关的全身性感染。
3.3 其他因素 全肠外营养可能是导管相关的全身性感染发生的一个危险因素。Beghetto等[1]报道，胃肠外营养对于ICU患者可能是引起导管相关血流感染的一个独立危险因素。全胃肠外营养应由专业人员在层流室无菌配置，配置后立即输入。输液管道系统应3天内更换，用于输血，血制品，脂肪乳的管道应24h内更换[2]。另外，导管相关性感染的其他危险因素还包括医务人员在置管时的次数，导管留置期间的护理水平等。
4 护理对策
4.1 手部卫生 医护人员应加强手部卫生，在接触患者前后、戴手套前、脱手套后均应进行卫生洗手，并采用六步洗手法:取适量消毒液于手心后，一手指尖在另一手掌心旋转搓擦，交换进行;掌心相对，手指并拢相互搓擦;手心对手背沿指缝相互搓擦;掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦;弯曲各手指关节，双手相扣进行搓擦;一手大拇指握住另一手大拇指旋转搓擦，交换进行;洗手时间大于30s。
4.2 加强锁骨下静脉置管的无菌操作 据报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及导管的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等，尤其肝素帽是一重要的感染来源。另外，置管途径、置管时间及封管方式也与感染有关。ICU患者导管感染的原因主要为病情重、机体抵抗力低、置管时间长，因此做好无菌操作，对有效预防导管感染意义重大。
4.3 加强穿刺部位的观察 ICU患者由于病情重、免疫力低下、营养不良、躁动不安等因素，可引起穿刺部位渗血、渗液或出现血肿，护理人员应每天评估导管留置的必要性和拔除不必要的导管，并详细记录观察的结果。穿刺部位出现渗血、渗液时应及时更换无菌敷料，保持穿刺部位干燥;若出现血肿，可用手指按压穿刺点5～10min，必要时24h内用冰袋压迫止血，甚至可以拔除。
4.4 妥善固定 可采用双重固定以避免导管脱出:用缝线牢靠固定导管于皮肤;穿刺部位除覆盖无菌敷料外，以10cm以上的胶布交叉固定于皮肤。此外，应经常检查导管深度，每次更换无菌敷料时应注意避免将导管脱出，昏迷躁动的患者可使用保护性约束带制动，必要时可遵医嘱使用药物镇静。
4.5 保持导管通畅 导管堵塞可因体位不当、导管反折等所致，也可因长期输注高价营养液，如氨基酸、脂肪乳、白蛋白等，其残余液中的阳离子复合物易遗留在导管内及导管冲洗不彻底所致。故在输注高价营养液时与常规补液交替输入，输液结束后再用生理盐水或含肝素12.5～25.0U/ml的生理盐水10ml，采用脉冲式进行快速冲管，保持导管通畅。
4.6 拔管护理 拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱落形成新的栓塞。拔管后按压穿刺点5min后消毒皮肤，并以无菌敷料覆盖，必要时可保留导管进行细菌培养。
5 讨论
锁骨下静脉置管是危重大手术围手术期血流动力学监测、输注各种药物及营养的重要措施[3]，因其血管直径粗大、血流快，药物能够快速进入体循环发生疗效，并减少对血管和局部组织的刺激，降低药物性静脉炎的发生。随着临床上越来越多的使用，相关局部和全身性感染的发生几率也相应增高，加强护理重视抗生素的合理使用，尽早恢复肠内营养以及改善患者全身状况，并选择合适的导管材料等都是减少感染的重要措施。对于血清白蛋白水平低，危重程度高，置管时间较长以及行气管切开的ICU患者，尤其应注意感染的发生。
【参考文献】
1 Beghetto MG,Victorino J, Teixeira L,et al.Parenteral nutrition as a risk factor for central venous catheter-relatedinfection.JPEN J parenter Enteral.Nutr，2005，29(5)：367-373.
2 宋诗铎译.导管相关性血源感染控制和预防.中华预防医学会第十一次全国医院感染学术会议论文集,2002,10:80.
3 Penelopc Arch.RN,BSN,port Navigation:Let the Joumey Begin.Clinical Joumey of Oncology Nursing , 2007,11(4):485-488.