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【摘要】 目的 探讨椎间盘镜下颈前路椎间盘切除减压、植骨融合内固定术的护理方法，总结临床护理经验防止并发症，减少死亡率及致残率，促进康复。方法 通过(1)要密切观察生命体征;(2)做好心理护理;(3)保持正确的体位及牵引;(4)并发症的预防与处理;(5)康复指导等促进康复。结果 全部病例随访4～18个月，平均10.6个月。手术切口均一期愈合，无一例发生骨块滑动和内固定松动，椎间植骨全部融合，无并发症发生。结论 护士在术后对病人不同的病情给予正确引导、指导和护理，能减少并发症的发生，提高手术成功率。
【关键词】 椎间盘镜;颈椎前路;植骨融合;内固定;围手术期护理
Preoperation nursing care of the anterior cervical discectomy and interbody fusion with internal fixation by diskoscope
CHEN Pei-neng,YANG jun.Orthopaedic Trauma Center of PLA, The 175th Hospital of PLA, Fujian 363000,China
【Abstract】 Objective To discuss the nursing care of the anterior cervical discectomy and interbody fusion with internal fixation by diskoscope, summarize the experience of clinical nursing care, avoid complication, and reduce mortality and disability.Methods Closely monitor patients’ vital signs; good psychological nursing; maintenance proper position and traction; complication prevention and treatment; rehabilitation guidance.Results All the cases were followed up for 4～18 months and the mean follow up period was 10.6 months. Operative incision of all the cases were primary healing, no translocation of fracture fragments or loosing of fixation system was found, and bony fusion were observed in all cases with intervertebral bone grafting. There were no complications in all the cases.Conclusion The nurse give different introduction, guidance and nursing care according to patient’s condition, which can reduce the occurrence of complication and increase success rates of operation.
【Key words】 diskoscaope; cervical vertebrae; anterior approach; interbody fusion; discectomy; internal fixation perioperation nursing care
2006年2月-2007年9月对19例颈椎疾病患者在枢法模METRX椎间盘镜下行颈前路椎间盘切除减压、植骨融合钢板内固定术，现将围术期护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例颈椎疾病患者其中男13例，女6例，年龄21～65岁，平均47.3岁。外伤致颈椎骨折脱位3例，其中1例为C3～4骨折脱位伴全瘫，1例C5～6骨折脱位伴全瘫，1例为C3～4椎间盘急性突出伴不全瘫。脊髓型颈椎病11例，其中C3～41例，C4～55例，C5～64例，C6～71例，伴有不同程度的手足无力、肢体麻木、踩棉花感、腱反射亢进和病理征，其中1例伴有小便失禁。神经根型颈椎病5例，C4～53例，C5～62例，均出现相应支配节段的皮肤感觉减退、过敏、肌肉力量减弱等临床症状。所有病例术前均行X线、CT和(或)MRI检查，每例均有明确的完全或不完全脊髓损伤或神经根的压迫，其中8例存在椎体失稳。术前脊髓损伤程度根据Frankle分级法，A级2例，B级1例，C级9例，D级7例，术前的症状、体征和功能根据日本骨科学会的JOA的颈椎ADL评分标准进行评定，术前ADL评分0～13分，平均8.1分。
1.2 手术方法 所有病例均采用全身麻醉。患者仰卧位，颈后垫薄枕，以维持颈部轻度后伸位。先根据体表标志初步确定手术椎间隙，将折弯的克氏针置于定位的体表，C型臂X线机透视。位置准确后，于对应的椎间隙颈前方偏右侧做一长约2cm的横向切口，触摸颈总动脉，将血管鞘稍加游离后牵向外侧，钝性分离并将内脏鞘牵向内侧，手指自血管鞘和内脏鞘之间进入颈椎体前缘，插入导针后，再次透视。位置无误后，由小到大依次套入软组织扩张套管，最后安装工作通道，位置调整合适后，固定工作通道，连接椎间盘镜光源及摄像头。剥离椎体前的椎前筋膜，切开前纵韧带，双极电凝止血，用尖刀切除部分纤维环，然后用显微髓核钳摘除椎间盘，到后纵韧带处，操作应小心，防止损伤硬脊膜，造成脑脊液漏，用咬骨钳咬除增生的椎体后缘，并用椎间刮勺刮除上下椎体的软骨板，直至露出骨质。牵引颈椎扩大椎间隙，测量病变椎体间的间隙，然后选用大小合适的自体髂骨块或异体骨块植入椎间隙，其中3例采用异种骨填充植入。放松牵引，见所植骨块稳定后，移开通道，将钢板通过切口处放入椎体前方后，再于原切口处置入通道，C型臂X线机透视至钢板位置合适后，依次旋入螺钉固定，关闭切口。
2 结果
所有病例经过4～18个月的随访，平均10.6个月。术后均行颈椎X线片、CT和(或)MR1复查，结果显示减压良好，骨块无移位，钢板及螺钉位置良好。术后3、6个月X线片复查，均达到骨性愈合，无并发症发生。本组19例全部采用椎间盘切除减压、植骨融合和钢板内固定。平均手术时间为130min，出血量为80ml。根据损伤程度，除2例全瘫和1例不全瘫患者，术后3～7天佩戴颈托起床或下地活动，切口全部一期愈合。1例骨折脱位全瘫患者，术后无明显恢复，其余病例改善程度见表1，术后JOA评分0～17分，平均14.9分，改善率为76.4%，效果满意。表1 手术前后脊髓损伤恢复判断(Frankle评分标准)
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 颈椎手术是一种属于危及病人生命或有可能造成病人严重残疾的重大手术，多数病人对手术产生恐惧、紧张心理，对手术的预后顾虑，心理负担重。因此，我们要热情关怀并尊重病人，多与病人交流，耐心倾听病人的陈述，与病人建立良好的护患关系，取得病人的信任，使其主动配合治疗。可向病人介绍颈椎的解剖、生理、病理方面的知识，同时让病房病友现身说法，介绍本疾病的治疗、手术经过及预后，以增强其接受手术的信心。同时训练平卧位时进食、进水。此种患者往往需剃光头，对女患者要做好思想工作，使其克服自己的心理障碍，配合治疗。
3.1.2 牵引的护理 抬高床头15°～30°，头部两侧以米袋固定保持颈部制动，枕部垫海绵，也可在海绵的中间挖个小洞，保持枕部悬空，防止压疮发生。根据损伤的类型给予调整牵引。翻身时保持颈、肩、躯干在同一轴线上即可。颅骨牵引的患者必须勤巡视，多视察(尤其是夜班)，发现问题及时处理。牵引重量是否受阻力影响，牵引力线是否与颈椎同向，钉道有无感染等都是护理的重点。因为牵引重量减小可引起畸形，重量加大又可造成过度牵引，使骨折部位不易愈合，不得随意将牵引重量取下或提起。国外曾有报道[1]，过度牵引在减小牵引力的过程中发生了潮式呼吸，所以笔者所使用的牵引力比一般文献报道的要轻，一般在5～7kg之间，但是在牵引初期，较重的牵引力有利于复位，经拍片证实复位后，应减到2kg，以维持牵引。另外应防止患者身体滑向床尾或床头，脚或头部抵住床栏，致使牵引力无效或过大。因头皮毛囊丰富，造成的感染机会较多，保持头部清洁是预防牵引针感染的关键。
3.1.3 气管推移和手术体位的适应性训练 根据颈前路手术特点，病人入院后即向其反复交待气管推移和手术体位适应性训练的重要性，教会病人训练的方法，为手术过程的顺利进行创造条件。气管推移有两种方法，均要求患者取仰卧颈椎过伸位：方法1，操作者站立于患者左侧，以左手四指(大拇指除外)并拢，以指腹置颈中线或稍左并轻轻将皮肤向右后推开然后抵住气管、食管向左侧牵拉;方法2，操作者站立于患者右侧以左拇指或右拇指或双拇指的指腹置颈中线或稍左并轻轻将皮肤向右后推开然后抵住气管，食管向左侧推移。两种方法均须将气管牵过或推过颈中线[2]。对于手的肌力接近正常的病人可指导他们自行用左手牵拉或右手推移气管、食管，方法同上。牵拉或推移的时间由短到长，最终达到能持续时间超过每次30min。牵拉的力量由小到大，逐步增加，以不引起呛咳及无呛咳和能适应为准。手术体位的适应性训练：病人入院后指导病人将棉枕置于肩胛下，取仰卧颈过伸位至少每天1～2次，时间由短到长以达到能持续每次4h以上。
3.2 术后护理
3.2.1 正确的体位 术后早期以卧床为主，颈部两侧以沙袋固定制动，翻身时，保证头、颈、躯干成一轴线。侧卧时，枕头的高度应使脊柱在同一条水平线上，防止压塌植骨块，导致植骨滑出造成手术失败。术后第2～10天在颈围保护下指导病人起床，5～7天拆线后根据颈椎稳定程度行颈围保护或行领颈胸石膏外固定，或继续头颅牵引4～6周后下地。
3.2.2 密切观察生命体征和局部渗血情况 术后创口内出血和血肿压迫气管引起窒息是最危险的并发症，一般术后3～4天发生。故术后早期应密切观察生命体征的变化和局部渗血情况，测血压、脉搏、呼吸1次/h，勤巡视病房，注意呼吸道是否通畅及呼吸频率的变化。如发现患者切口渗出伴有呼吸困难要及时检查切口，可拆除几针缝线，消除血肿。如呼吸每分钟少于10次，可行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸[3]。床边常规备气管切开包3～4天。行全麻手术的病人应有专人观察病人至清醒。本组病人无一例因出血压迫气管引起呼吸困难。
3.2.3 饮食护理 术后给予半流质饮食或流质饮食，待疼痛缓解可改为软食、普通饮食，为防止呛咳，应要求病人少量慢速喝水进食。
3.3 并发症的观察及护理
3.3.1 神经损伤 是手术的主要并发症。喉返神经损伤的表现是声音嘶哑，憋气和伤侧声带运动麻痹。喉上神经损伤表现为患者吃流质及饮水时易发生呛咳，吃干食物尚好。术后当日，因术中对喉部的机械刺激和仰卧体位的不适应也有部分患者表现出轻度声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。但一般在术后1～2天内明显好转或消失。应与神经损伤症状相鉴别，指导患者的饮食，配合治疗。
3.3.2 植骨块脱落 颈椎前路手术最常见的并发症为植骨块碎裂、前移、脱落，报道为4.9%[4]。多发生在手术初期术后5～7天以内，可能颈椎旋转时，椎体与植骨块间产生界面间的剪切力使骨块移动、脱出。所以术后体位护理关键在于防止颈椎过度屈伸，禁止旋转，以减少椎间前方剪切力。患者平卧时保持颈中立位至过伸位，所以过伸10°左右，应用沙袋固定颈两侧，侧卧时枕与肩宽同高，在搬动或翻身时应保持头、颈和躯干在同一平面，维持颈部的相对稳定。
3.3.3 食管瘘 属罕见的严重并发症。据蔡钦林等[5]统计发生率在0.04%～0.25%之间。凡颈椎前路术后颈部切口肿胀、疼痛、发热、咽痛均应引起重视。口服亚甲蓝、瘘管造影、食管钡餐、颈椎6线片、食管镜等可确诊。发现食管损伤立即手术缝合，应用切口引流、禁饮食，用胃管鼻饲支持营养，充分引流，控制感染。4 康复护理
康复护理与一般护理不同，康复护理是在一般护理的基础上实施的。着重于“自我护理”功能训练，可主动、被动锻炼肢体同时进行。以利功能早日恢复，防止肌萎缩等。术前评估四肢肌力、感觉异常的平面、有无括约肌功能障碍及其他症状并记录，为术后对比提供依据。障碍肢体的功能锻炼与康复护理：术后肢体功能锻炼旨在增强肌力，提高活动能力，调整活动协性，改善全身机体状态。(1)术后颈托保护颈部3个月，防止颈部过度活动;(2)继续手功能锻炼，方法同术后，并做四肢关节活动、颈部按摩，进一步进行较精确的活动训练，如写字、做针线活、织毛线等;(3)保持正确的姿势，伏案时间长，每隔1h活动颈部1次;(4)睡眠时枕头高低适宜，颈肩要防着凉;(5)术后颈椎植骨块临床愈合后，开始进行颈部功能锻炼。方法：颈部前后左右旋转，旋转时颈部肌肉必须在紧张状态下进行，不宜过于松弛，15～30min/d;用手掌鱼际肌分别顶住头部前后左右，头手对抗，每次10min，3次/d。5 结论
护士在针对不同的病情给予正确引导、指导和护理，能减少并发症的发生，提高手术成功率。颈椎病围手术期的康复护理较一般护理更加广泛，既包括使疾病减轻或痊愈的护理，还包括对患者机体功能的重建护理。本组手术治疗患者术后情况表明，患者的心理康复与躯体康复同样重要。强化训练患者术前、中、后的体位及手术耐受能力及术后活动能力，积极预防并发症，提高生活质量，是康复护理的重要内容。我们认为，心理护理、功能锻炼应贯穿于整个护理过程的始终;密切的术后观察和饮食护理能够有效防止或减少并发症的发生。忽略任何一个环节均可影响其康复效果。
【参考文献】
1 周俊译.过度牵椎急性损伤颅骨牵引的危险.国外医学·护理学分册，1992，11(4)：183.
2 李家顺，贾连顺.当代颈椎外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1997，151-152.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，1109-1119.
4 谢红冰，刘艾红，王利婷.颈椎前路手术后患者的护理体会.实用护理杂志，1999，15(12)：11.
5 钦林，王以波，李迈，等.颈椎病手术并发症的防治，中国脊柱脊髓杂志，1995，5(5)：200-202.