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【摘要】 目的 分析冠心病合并左心功能不全患者介入治疗术临床疗效。方法 53例冠心病合并左心功能不全(LVEF<50%)患者，介入组30例行冠脉内支架治疗，保守组23例行药物保守治疗。所有患者均于术前及术后6个月接受超声心动图检查，通过超声心动图观察两组的心功能变化。结果 与保守治疗组比较，介入治疗组在LVEF，缩小扩大的左心腔有明显的变化，术后运动耐量明显增加，生活质量明显改善。结论 冠状动脉介入治疗对于合并左心功能不全的冠心病患者是一种安全有效的治疗方法,使患者心功能改善。
【关键词】 冠心病;心功能不全;冠状动脉介入术
The clinical observation of coronary intervention on patients with left ventricular dysfunction
LI Dan, LIN Hai-long, GU Yu, et al.Dalian Municipal Central Hospital, Dalian 116033,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of coronary artery intervention on the patients with left ventricular dysfunction.Methods 53 cases of coronary heart disease with left ventricular dysfunction (LVEF<50%) were observed. PCI was performed on 30 patients with left ventricular dysfunction. Drug treatment was performed on other 23 patients with left ventricular. LVEF was measured by echocardiography per-intervention and 6 months after the coronary intervention respectively.Results Compared with the group of the drug treatment, the PCI group was significantly improved in LVEF and decrease the size of left ventricular. Spots exercise was increased significantly. The level of the life was improved.Conclusion In patients with left ventricular dysfunction, coronary intervention can be performed safely and effectively, and they can get benefit from coronary intervention.
【Key words】 coronary heart disease; ventricular dysfunction; left coronary artery intervention
冠心病合并心功能不全患者发生心律失常及心功能恶化的事件较高，严重危及患者的生命，影响患者的生活质量。临床上除了内科药物对症治疗外，主要采用了冠脉介入治疗，对于改善患者的心功能，延长患者的生命发挥了重要作用。本文总结了我科自2008年10月-2009年6月53例冠心病合并左心功能不全患者分别行冠脉内支架治疗及保守治疗的临床结果，分析介入治疗对心功能不全患者的远期疗效，对改善患者预后有明显的临床意义。
1 对象与方法
1.1 对象选择 2008年10月-2009年6月53例冠心病合并左心功能不全患者，男48例，女5例，平均年龄(53±11)岁，根据是否接受介入治疗分为治疗组及保守组。两组间的年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等临床资料均无明显差别。冠脉介入组共30 例：该组中平均年龄(53±11)岁;急性心肌梗死6例，陈旧性心肌梗死20例，缺血性心肌病 4例;18导联心电图示前壁心肌梗死12例，前间壁心肌梗死4例，下壁、右室心肌梗死10例;心功能Ⅰ级3例，心功能Ⅱ级10例，心功能Ⅲ级16，心功能Ⅳ级1例。保守治疗组共23例：该组中平均年龄(57±11)岁;急性心肌梗死11例，陈旧性心肌梗死10例，缺血性心肌病 2例;心功能Ⅰ级0例，心功能Ⅱ级7例，心功能Ⅲ级13例，心功能Ⅳ级3例。纳入标准：左室射血分数LVEF≤50%，冠状动脉狭窄至少70%。排除脑出血及肾功能不全的患者，并发瓣膜病、心肌病及心房颤动的心律失常患者。
1.2 方法 术前准备，常规口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600 mg，常规检查血常规、血型及ACT。PCI方法：采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术，选择右桡动脉或右股动脉为入路。如果Judkins支撑力不够，则用6FXBC，6FEBU导引导管，根据病变血管的特点，选择不同材料的导丝，如supersoft、BMW、Pilot、tfloppy等，导丝通过病变血管后，沿导丝送入相应球囊进行病变部位加压扩张，然后退出球囊，将相应规格的支架送入病变血管扩张后释放支架，病变血管开通，血流恢复TIMI 3级，血运重建术成功。支架常规选择CYPHER、爱克塞尔、火鸟及垠艺等。术中常规应用肝素10000U。术中根据病情过右侧股静脉置入临时起搏器，对严重血流动力学不稳定者行主动脉内球囊反搏(IABP)治疗，术中应用肝素8000～10000U,并依据病变血管内是否有血栓，应用替罗非班氯化钠注射液，备用硝酸甘油，术后加用低分子肝素钙抗凝治疗5～7天。手术成功标准：术后血管残留狭窄小于10%，无夹层及血栓等并发症。保守治疗组常规应用抗血小板、调酯、ACEI类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、地高辛及利尿剂等治疗与PCI组相同。
1.3 超声心动图 采用美国惠普SONOS 5500型彩色超声仪，探头频率3MHz，取左室长轴切面测左室舒张末内径(LVDd)，左房内径(LA)，观察室壁运动，左室射血分数采用双平面simpson法测量左心室长轴、短轴及心尖四腔观。入选患者分别于术前、术后6个月测LVEF,评价冠状动脉介入治疗对冠心病合并心功能不全患者的心功能的影响。所有操作均由同一位操作者完成。
1.4 统计学方法 统计数据在SPSS统计软件中进行，计量资料以均数±标准差表示，P<0.05有统计学意义。
2 结果
冠脉介入组：该组中平均年龄(53±11)岁，急性心肌梗死6例，陈旧性心肌梗死20例，缺血性心肌病4例。其中，罪犯血管累及的相关动脉，右冠状动脉狭窄10支，前降支狭窄18支，左旋支狭窄2支。冠状动脉三支病变3例，双支病变20例。30例患者共57支IRA行冠状动脉介入治疗，其中血管成功率为99%,支架置入75枚，出现夹层1例。2例因导丝未能通过，采用双导丝做轨道支架术成功，1例球囊未能通过，多次扩张后置入支架，1例应用主动脉球囊反搏(IABP)纠正心源性休克症状，2例合并右心室梗死伴低血压。术中造影示IRA均恢复TIMI 3级，发生再灌注心律失常1例。住院期间病死率为0。随访6个月中，所有患者均完成随访，术后超声提示左室舒张末内径(88.3±18.8)mm较术前(112.3±35.8)mm相比明显缩小，术后LVEF为(55±4)%，较术前LVEF(42±4)%明显改善(P<0.05)。术后运动耐量明显增加， 胸闷胸前区疼痛完全消失27例，3例患者心绞痛复发，但程度较术前明显减轻，其余患者临床症状明显改善。心功能Ⅰ级12例，心功能Ⅱ级15例，心功能Ⅲ级2例，心功能Ⅳ级1例。
保守治疗组：该组中平均年龄(57±11)岁，急性心肌梗死11例，陈旧性心肌梗死10例，缺血性心肌病2例。该组死亡5例， 15例患者再发活动后心绞痛、气短。左室舒张末内径(111.3±38.8)mm较术前(113.3±36.8)mm相比变化不显著，术后LVEF为(45±5)%，较术前LVEF(43±4)%改善不显著。心功能Ⅰ级0例，心功能Ⅱ级5例，心功能Ⅲ级15例，心功能Ⅳ级3例。两组间常规应用抗血小板、调酯、ACEI类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、地高辛及利尿剂等治疗无差异性。与保守治疗组比较，介入治疗组在LVEF，缩小扩大的左心腔有明显的变化(P<0.05)，术后运动耐量明显增加，生活质量明显改善。3 讨论
冠心病合并心功能不全患者的临床预后较差，生活质量下降。随着冠状动脉介入技术的不断发展，越来越多的心肌梗死患者获益，尤其对于急性心肌梗死患者，顿抑心肌或冬眠心肌部分心肌尚处于存活状态，有报道[1]这些存活心肌如果得到及时的血运重建，则可部分或全部恢复心肌收缩功能;但部分患者心肌梗死后心功能不全，本文主要分析这些患者接受冠脉介入治疗后也会受益。
本研究中，入选的30例冠心病合并心功能不全患者，接受血运重建术后6个月，LVEF增加显著，心功能改善明显。可见，当心肌梗死后，存活的冬眠心肌或顿抑心肌经血运重建术后复苏，改善了心肌缺血状态;而患者无存活心肌时，虽然血运重建术使闭塞的冠状动脉再通，但变化不如存活心肌患者改善明显。已有临床研究表明[2]冠心病伴心功能不全的患者，即使小部分存活心肌，介入术后临床疗效明显优于内科药物治疗组，LVEF增加，LV容积缩小，并且男性优于女性。在检测存活心肌方面，已证实99mTc-MIBI结合18F-FDG双核素可检测到即使小部分但存活的心肌[3]。血流灌注减低的节段FDG摄取正常或相应增加，即表示这段心肌存活;当心肌灌注显像与FDG分布均缺损，即可判断心肌不可逆性损伤。冠心病伴有心功能不全的患者，室壁运动障碍坏死及存活心肌共同引起，血运重建术后，坏死心肌运动无改变，存活心肌较术前明显改善。研究发现缺血性心肌病患者血运重建术后，心功能明显改善，本文中血运重建术后的患者的超声提示左室舒张末内径(88.3±18.8)mm较术前(112.3±35.8)mm相比明显缩小，术后LVEF为(55±4)%，较术前LVEF(42±4)%明显改善(P<0.05)，术后运动耐量明显增加，这一结果与文献报道一致[4]，证实了心功能不全且通过PET检测有存活心肌的患者，血运重建术后大多数患者LVEF增加，生活质量改善。另外，Schwarz等[5]将93例心功能不全但仍有存活心肌的患者给予血运重建术，术后85例患者的收缩功能改善。存活心肌处于缺血状态下而丧失有效的收缩功能，有存活心肌的患者因早期及时行血运重建术而获益。本文中保守治疗组：该组中平均年龄(57±11)岁，急性心肌梗死11例，陈旧性心肌梗死10例，缺血性心肌病2例。该组死亡5例， 15例患者再发活动后心绞痛，气短。左室舒张末内径(111.3±38.8)mm较术前(113.3±36.8)mm相比变化不显著，术后LVEF为(45±5)%，较术前LVEF(43±4)%改善不显著。心功能Ⅰ级12例，心功能Ⅱ级15例，心功能Ⅲ级2例，心功能Ⅳ级1例。可见，冠心病合并心功能不全患者，即使反复多次心肌梗死，伴有心功能不全的冠状动脉三支病变患者，只要有存活心肌，如果及时再通梗死的相关动脉，心肌缺血造成的凋亡将使心肌细胞数量可逆的减少，尽早开通闭塞血管，使梗死相关动脉恢复再灌注，挽救冬眠心肌或顿抑心肌，防止残存的心肌进一步凋亡及不可逆性坏死。术后患者的心功能及生活质量得到改善[6]，多数患者心功能恢复到Ⅰ级或心功能Ⅱ级;而药物治疗不能恢复梗死部位存活的心肌，心功能改善不明显。长期缺血状态下，明显减少了收缩储备功能，受损的存活心肌会影响到缺血心肌及左心室功能的恢复及预后[7]。存活心肌能用于决定为心肌梗死合并左心室完全或部分心室功能不全的患者行冠状动脉再通术的时机。及时的血运重建术不仅能减轻梗死室壁节段的扩展，更重要的是使大量的冬眠心肌和顿抑心肌恢复收缩功能，避免心肌结构损害，改善左心室泵血功能。对于严重心功能不全的患者术前减少心脏前后负荷，是影响手术安全性的重要因素，这与Gardin等[8]得出相同的结论。因此，联合使用ACEI类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、地高辛及利尿剂等治疗，调整合适的血压及心率，降低氧耗，提高手术的成功率。由此可见，冠心病伴心功能不全的患者，冠脉介入术是一种安全有效的治疗方法。
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