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【摘要】 目的 探讨肺结核空洞咯血病人外科手术治疗效果。方法 对我院2000年1月-2008年12月92例肺结核空洞咯血病人手术治疗效果进行回顾性分析。结果 1例出现胸腔继发性脓胸致多脏器衰竭死亡，1例为支气管胸膜瘘，经II期手术大网膜覆盖支气管瘘口治愈，其余病人全部痊愈出院。结论 外科手术是治疗肺结核空洞咯血的有效方法，但应注意手术风险和术后并发症的防治。
【关键词】 肺结核;咯血;外科治疗
Surgical treatment for patients with empty hemoptysis induced by pulmonary tuberculosisJIAO Chang-jie，YI Yun-feng，YE Zheng-rong，et al.Department of Cardiothoracic Surgery, PLA 175 Hospital,Zhangzhou 363000,China【Abstract】 Objective To elvaluate the effect of surgical treatment of pulmonary tuberculosis along with empty hemoptysis.Methods A retrospective review was performed in 92 patinets undergoing pulmonary resection between January 2000 and December 2008.Results 1 patient dead for developed multiple organ failure caused by thoracic empyema, 1 case was bronchial fistula, with Phase II operation by the greater omentum covered on bronchial fistula to heal, the remaining patients recovered and discharged.Conclusion Surgery is the key method of curing pulmonary tuberculosis along with hemoptysis, but should be care of the risk of operation and the prevention and therapy of post-operation concurrent disease.
【Key words】 pulmonary tuberculosis;hemoptysis;surgical treatment
肺结核空洞咯血的死亡率较高，约32%～50%，而手术治疗存活率在80%[1]以上。我院2000年1月-2008年12月对92例肺结核空洞咯血患者施行手术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2000年1月-2008年12月92例肺结核空洞咯血病人手术治疗，其中男53例，女39例;年龄16～72岁，平均年龄36.9岁。全部病例均经6～9个月正规抗结核药物治疗。排菌51例，其中排菌>1年39例，>2年30例，>5年21例。40例有细菌耐药性试验结果，其中耐1种药35例，耐2种药28例，耐3种药19例，耐3种以上10例。本组所有患者出现反复咳嗽、咳脓痰、发热、中至大量咯血史。右肺空洞32例，左肺空洞49例，全肺毁损11例。肺功能以肺活量和最大通气量为主要指标，占预计值的50%以下15例，51%～70%23例，71%～80% 15例，80%以上为39例。术前纤维支气管镜检查85例，发现支气管不同程度支气管狭窄或红肿59例，有75例分泌物未见异常。
1.2 治疗方法 本组92例病人术前根据病史、临床症状体征、胸片及胸部CT，临床诊断为肺结核空洞并咯血。全组病人术前均用3种以上抗结核治疗6个月以上，并行痰结核杆菌培养+药敏试验，为术后抗结核提供依据。肺叶切除术43例(右上肺19例，右中肺3例，右下肺4例，左下肺9例，左上肺8例)，肺叶楔形切除术29例，肺叶切除+楔形切除术6例，全肺切除11例(右肺4例，左肺7例)，肺袖状切除3例。术后全组均继续进行抗结核治疗12个月以上。
2 结果
全组切除肺组织标本均经病理切片提示为肺结核病变，其中全肺广泛性肺组织破坏或空洞及干酪样病变11例，支气管扩张及干酪样病变58例，支气管残端结核1例。术后长期生存91例，随访3～5年，均无临床症状。定期做X线胸片检查均未见肺的活动性病灶;术前51例痰菌阳性，48例术后1个月转为阴性，2例3个月转阴，1例持续性排菌。术后出现呼吸困难8例，表现痰多、粘稠及咳痰困难，3例呼吸机辅助呼吸，5例给予纤维支气管镜及雾化吸入后缓解，呼吸衰竭死亡1例，1例为支气管胸膜瘘，经Ⅱ期手术大网膜覆盖支气管瘘口治愈。
3 讨论
3.1 手术适应证 肺结核合并咯血发生率为20%～90%，其中大咯血占38%[2]。大咯血的内科治疗常规疗效差，近年来开展支气管动脉栓塞术，其直接止血率可达77%～95.1%[3]，但其复发率可达15.3%～37.5%[4]，且支气管动脉栓塞术仅能控制出血的效果，对支气管扩张所致咯血效果好，而对肺结核、肺脓肿等导致不可逆性病变所致咯血效果差，而手术止血效果可达95%以上。目前可以手术有(1)初发或复发性大咯血，有窒息先兆者;(2)肺结核空洞>3cm，经6～9个月抗结核无效者;(3)咯血频繁，有窒息危险且内科治疗无效;(4)毁损肺，对侧肺无活动性病变;(5)肺结核长期持续排菌且对多种药物耐药者;(6)肺结核空洞难以排除肺癌者。
3.2 术式选择 手术应以最大限度切除病变组织，保存肺功能和消灭残腔为原则。(1)楔形切除或肺段切除术，病变局限于肺边缘，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式，本组29例;(2)肺叶+楔形切除术，本组6例;(3)肺叶切除术，此术式主要适合于病灶在一叶肺内，余肺无活动性病灶，本组43例;(4)全肺切除术，病变超过一个肺叶者对侧肺无明显病灶，肺功能良好者，本组11例;(5)袖状肺叶切除术，此术式适合于支气管内膜结核并支气管扩张或狭窄，本组3例。
3.3 术前准备及术后治疗 选择手术时机很重要，一般情况差，急诊手术死亡率、并发症的发生率比常规择期手术升高15%～20%和17.6%[5]。术前胸部CT检查为一种无创检查，具有重要的诊断价值，能较满意地显示病灶部位和范围，诊断率高达91.7%[6]，但纤维支气管镜检查作为最直观检查必不可少，尤其当肺部多处病灶时。术前1～3个月强力化疗能较好地稳定病灶，术后给予3种以上抗结核药物，并尽可能选择敏感或既往未使用过的药物治疗12～18个月，可巩固手术疗效。
本组经细菌或组织学证实的肺结核空洞并咯血92例手术治疗病人中，近期疗效98.6%,痰结核菌转阴率94%[7]。耐多药结核痰菌转阴率90%，远期疗效90.8%，国外文献报道耐药病例痰结核转阴率88.6%。所以我们认为肺结核空洞经正规抗结核治疗后，病灶仍无吸收，继续排菌，临床出现咯血者，尤其耐药结核菌感染，应积极考虑手术治疗，以控制病灶播散，缩短病程，减轻病人的心理和经济负担。
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