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【摘要】 目的 探讨中药熏蒸配合西医治疗类风湿关节炎(湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、瘀血痹阻证)的临床疗效。方法 根据中医证候诊断标准，将135例患者分成5组，分别用5种中药方熏蒸配合西医治疗类风湿关节炎，观察5组患者的疾病疗效评价和证候疗效评价。另设19例患者只用西医治疗，不用中药熏蒸为对照组。结果 5组患者疾病疗效评价，总有效率分别为87.09%、89.66%、88%、85.19%、86.96%，对照组为73.68%。5组患者证候疗效评价，总有效率依次为83.87%、86.21%、80%、88.89%、82.61%。对照组为78.95%。5组患者分别与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。5组间相比，差异均无显著性(P>0.05)。结论 遵循中医证候诊断标准和辨证论治原则。中药熏蒸配合西医治疗，可更有效地缓解类风湿关节炎(痹证)的关节肿痛、晨僵、屈伸不利等主要临床症状、体征。
【关键词】 关节炎，类风湿;辨证论治;中医疗效评价
类风湿性关节炎(rheumatiod arthritis,RA)是一种以慢性进行性关节炎为主的全身性自身免疫病，其确切病因未明，其病理基础是滑膜炎，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，最终导致关节畸形和功能障碍。本病中医属“痹证”范畴，是风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，气血闭阻而致肌肉筋骨酸痛，重着，屈伸不利，关节肿大畸形。我们于2008年12月-2010年3月用中药熏蒸配合西医治疗RA，取得了良好效果，现将中药熏蒸疗法及疾病疗效评价和证候疗效评价报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2008年12月-2010年3月临汾开发区新立医院风湿免疫科住院和门诊患者135例。入选患者均知情同意愿意配合随访。其中女99例，男36例，年龄17～73岁，平均(42±16)岁;病程2～12年。诊断均符合1987年美国风湿病协会(ARA)分类标准[1]和ARA活动期指标[2]。同时根据《中药新药临床研究指导原则》[3]中RA中医证候诊断标准(包括主证、次证、舌脉)。将135例分成5组进行辨证论治，第1组湿热痹阻证31例，第2组寒湿痹阻证29例，第3组肾气虚寒证25例，第4组肝肾阴虚证27例，第5组瘀血痹阻证23例。另设19例患者只用西医治疗，不用中药熏蒸为对照组。5组观察组和对照组在年龄、性别、病程、主要症状、体征、实验室检查、西医治疗等方面差异均无显著性，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 第1组湿热痹阻证 治法：清热利湿，宣痹通络;方剂：宣痹汤合三妙散加减;处方：防己30g，蚕沙45g，苡仁90g，连翘45g，苍术30g，滑石45g，焦山栀45g，黄柏30g，怀牛膝45g。
1.2.2 第2组寒湿痹阻证 治法：祛寒除湿，和营通络;方剂：防己黄芪汤合防风汤加减;处方：防风30g，防己30g，黄芪45g，白术30g，秦艽30g，羌活30g，独活30g，桂枝30g，当归30g，云苓30g，甘草9g，生姜30g，大枣45g。
1.2.3 第3组肾气虚寒证 治法：温补肾阳，祛寒通络;方剂：右归丸加减;处方：熟地35g，枸杞30g，菟丝子30g，山萸肉30g，牛膝35g，鹿角胶35g，杜仲30g，桂枝30g，附子30g，全蝎20g，乌梢蛇30g，白芍30g，穿山甲45g，甘草20g。
1.2.4 第4组肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾，强身壮骨;方剂：左归丸合独活寄生汤加减;处方：山萸肉30g，山药45g，熟地35g，牛膝30g，枸杞35g，菟丝子30g，鹿角胶35g，龟板胶35g，黄芪45g，独活30g，细辛9g，白芍30g，川芎30g，桑寄生30g，秦艽30g，肉桂10g，甘草20g。
1.2.5 第5组瘀血痹阻证 治法：温经活血，化瘀止痛;方剂：身痛逐瘀汤加减;处方：独活35g，桑寄生45g，川牛膝60g，桂枝30g，威灵仙45g，元胡30g，当归45g，川芎60g，鸡血藤35g，桃仁30g，红花30g，僵蚕30g，乳香15g，没药15g，甘草10g。
1.2.6 对照组 只用西医正规治疗，不用中药熏蒸，观察组是既用西药正规治疗又用中药熏蒸。
西医选用DMARDs(缓解病情药)和NSAIDs(非甾体抗炎药)。西医疗效评价采用ACR20、ACR50、ACR70标准，西药和疗效评价不在此文中讨论。
用LYX型熏蒸治疗仪(合肥力源科技发展有限公司)，严格按照说明书操作。将上药分别用纱布包好，浸泡30min, 预热30min,煎药30min,调恒温40℃～45℃熏蒸30min,每日1次，疗程1个月。
1.3 统计学处理 计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 RA疾病判定标准 按照文献[3]中RA疾病判定标准。显效：主要症状、体征整体改善率≥75%;血沉(ESR)和C反应蛋白质(CRP)正常或明显改善。进步：主要症状、体征整体改善率≥50%;ESR 及CRP有改善。有效：主要症状、体征整体改善率≥30%。ESR 及CRP有改善或无改善;无效：主要症状、体征整体改善率<30%。ESR 及CRP无改善。
附：主要症状、体征是指关节压痛指数、关节肿胀指数、晨僵时间(min)、双手平均握力(mmHg)、疼痛视觉模拟评分(VAS) 5项。整体改善率是以上5项指标的改善百分率相加后求其平均值。即(治疗前值-治疗后值)/治疗前值×100%。
2.2 疾病疗效评价 第1组31例中，显效4例，进步7例，有效16例，无效4例;总有效率87.09%(27/31)。第2组29例中，显效7例，进步6例，有效13例，无效3例;总有效率89.66%(26/29)。第3组25例中，显效3例，进步9例，有效10例，无效3例;总有效率88%(22/25)。第4组27例中，显效3例，进步8例，有效12例，无效4例;总有效率85.19%(23/27)。第5组23例中，显效2例，进步6例，有效12例，无效3例;总有效率86.96%(20/23)。对照组19例中，显效1例，进步3例，有效10例，无效5例;总有效率73.68%(14/19)。
5组患者分别与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。5组间相比差异无显著性(P>0.05)。
2.3 RA证候疗效判定标准 按照文献[3]中RA证候疗效判定标准。临床痊愈：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥95%;显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。根据(尼莫地平法)计算积分:(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。
2.4 证候疗效评价 第1组31例中临床痊愈1例;显效12例，有效13例，无效5例，总有效率83.87%(26/31)。第2组29例中临床痊愈1例，显效10例，有效14例，无效4例;总有效率86.21%(25/29)。第3组25例临床痊愈1例，显效9例，有效10例，无效5例;总有效率80%(20/25)。第4组27例中临床痊愈1例，显效8例，有效15例，无效3例;总有效率88.89%(24/27)。第5组23例中临床痊愈1例，显效7例，有效11例，无效4例;总有效率82.61%(19/23)。对照组19例中临床痊愈1例，显效3例，有效11例，无效4例;总有效率78.95%(15/19)。
5组患者分别与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。5组间相比差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
关于痹证的病因，历代多有论述。《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。隋代巢元方《诸病源候论·风痹候》云：“由人体虚，腠理开，故受风邪也”，“由人体虚，腠理开，风邪在于筋骨故也”。《诸病源候论·风痹候》云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛”，“风、寒、湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也;由血气虚则受风湿，而成此病”，“久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不随”。《诸病源候论·血痹》云：“血痹者，由体虚邪入阴经故也”。明·秦景明《幼科全针》曰：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身血脉也”。故RA的主要病机是气血不疏。
中药熏蒸的机制是患者在熏蒸时，中药药液产生的中药蒸气，通过蒸气热敷使全身毛孔张开，毛细血管网开放。在蒸气环境内，肌体内邪外出，药物离子通过对患病部位和经络病变区进行有效渗透，药力直达病灶，对改善微循环，松弛骨骼肌，镇痛及活动关节有良好效果。集中了中药医疗、热疗、中药离子渗透等多种功能，集药度、热度、湿度于一体。中药熏蒸具有行气、活血、镇痛活络的功效。通过熏蒸，能使经脉寒凝得到温煦而散去，同时能清热通络，祛风除湿，促进血液循环，减轻关节炎症反应。
现代药理学研究证实，治疗RA的植物药有白芍、雷公藤、青藤碱。其药理作用为抗炎和免疫调节。本文5种中药组方合理，药证相当，配伍精当，故疗效满意。5组患者与对照组比较的结果说明中药配合西药治疗RA比单用西药效果好。5组间比较的结果说明辨证论治适合于每一个RA患者。中药熏蒸既不会影响胃肠的消化吸收功能，又可避免许多不良反应，不失为一种治疗RA的有效方法。
【参考文献】
1 Arnelt Fc,Edworthy SM,Bloch DA,et al. The American rheumatism association1987 revised criteria for the Calssification of rheumation arthitis.Arthritis Rheum,1988,31:315-324.
2 Pinals RS,Baum J,Bland J,et al. Preliminary criteria for the clinieal reission inrheumatoid arthritis .Bull Rheu Dis,1982,32:7-10.
3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社,2002.