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【摘要】 目的 探讨连续血液滤过对急性重症胰腺炎急性反应期的疗效及预后的影响。方法 将急性重症胰腺炎急性反应期的患者 31例， 随机分为血液滤过组 (16例 )、对照组 (15例 )， 血液滤过组给予常规治疗，同时给予连续 72h血液滤过治疗;对照组只给予常规治疗。结果 与对照组比较， 血液滤过组病死率低。与对照组同期比较， 血液滤过组治疗 72h后 APACHEII评分以及血清总胆红素 (TB)、血钾 (K)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、血淀粉酶 (AMS)、HCO-3、pH值均明显下降，差异有显著性 (P<0.01、P<0. 05)。结论 连续血液滤过能够有效地清除机体内的非特异细胞因子，具有减轻急性重症胰腺炎急性反应期患者的全身炎性反应， 通过清除间质水肿改善微循环和实质细胞摄氧能力, 从而改善组织的氧利用, 调整水、电解质和酸碱平衡, 稳定内环境,通过超滤减轻液体负荷过重, 便于营养支持, 还可通过吸附清除内毒素, 使得患者的免疫功能紊乱、多系统器官功能障碍(MODS)得以缓解，改善患者临床预后。
【关键词】 血液滤过; 重症胰腺炎
急性重症胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP)是临床上常见的危重急腹症之一，发病急骤，临床表现凶险，病情复杂，且进展快。虽然治疗SAP的方法已有很大的改进， 但病死率仍高达50%左右[1]。全身炎性反应综合征 (SIRS) 和多器官功能障碍综合征 (MODS) 以及胰腺坏死引起的感染是 SAP患者的主要死因。近年研究表明，炎性递质和细胞因子的过度释放在 SAP的发生并发展为脓毒症及 MODS中起着重要作用[2]。我院对31 例 SAP 患者在给予常规治疗的基础上加连续血液滤过辅助治疗， 取得了满意效果， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年8月-2010年2月，我院 ICU收治的 18～80岁急性重症胰腺炎急性反应期患者 31例，随机分配入血液滤过组 16例、对照组 15例。 病程(1.5±0.3)天。SAP 的诊断均符合实用内科学的诊断标准。
1.2 方法 均采用个体化综合治疗措施， 采取充分的液体复苏、禁食、胃肠减压、胰酶抑制剂、抗感染，肠外、肠内营养支持和解痉、止痛治疗、手术治疗等。出现 ARDS均给予机械通气， 胰性脑病患者予以维生素B1 、神经营养药物及促进脑细胞代谢药物，并辅以地西泮等治疗。
起病72h以内施行连续性血液滤过。使用日机装 CRRT机, 以及配套的管道和Fresenius AV600 聚砜膜血滤器, 膜面积为 1.4m2，连续性血液滤过模式, 血流量为200～300ml/min， 置换液输入速度为3～4L/h，以前稀释方式输入。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整。首次治疗时间为72h， 此后根据患者病情改用间断血液滤过治疗或停用。对照组只给予常规治疗。
1.3 观察指标 (1)行血液滤过治疗前后每30min记录患者呼吸次数、血压、心率等生命体征, 观察神经精神症状和腹部体征等的变化; (2)血液滤过治疗前后, 每24h留取标本查血常规、肝肾功能、电解质、动脉血气分析等;(3)以APACHE II评分判断患者整体病情的变化。对所有病例在开始治疗前及72h后进行 APACHEⅡ评分。
1.4 统计学方法 所有数据均应用 SPSS10.0统计软件处理。计量数据以(x±s)表示，组间比较采用t检验或方差分析，P<0.05或P<0.01为差异有显著性。
2 结果
治疗72h后, 治疗组血清胆红素(TB)、血钾(K)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血淀粉酶(AMS)、较对照组均明显降低, 差异均有显著性(P<0.05)。血液滤过治疗前, SAP 患者均存在不同程度的酸中毒, 治疗72h后, pH值和HCO-3浓度均有显著变化(P<0.01、0.05)，明显好于对照组，见表1表1 血液滤过与对照组生化指标、血气分析及APACHE Ⅱ评分注：与血液滤过对照组比较，#P<0.05，▲P<0.01
31例SAP 患者痊愈出院27例,存活率为87.1%， 死亡4 例, 病死率为12.9%， 死亡原因: 3例患者死于MODS，1例患者行血液滤过治疗72h后因放弃治疗死亡。
3 讨论
重症急性胰腺炎 (SAP)发病急，临床表现复杂，病程进展迅速，极易引起多脏器功能衰竭(MODS),故在选择治疗方案上十分棘手。近十年来， 人们逐渐认识到 SAP是胰腺局部病变诱发全身性炎性反应导致炎性递质和细胞因子瀑布式级联反应性释放的全身性疾病[3]。提高SAP 抢救成功率的关键是及早采取预防措施, 终止其发展, 防止MODS 的发生, 而血液净化则可在这方面发挥重要作用。通过清除间质水肿改善微循环和实质细胞摄氧能力, 从而改善组织的氧利用, 调整水、电解质和酸碱平衡, 稳定内环境,通过超滤减轻液体负荷过重, 便于营养支持, 还可通过吸附清除内毒素, 使得患者的免疫功能紊乱、多系统器官功能障碍得以缓解。血液滤过可通过对有害促炎因子的清除和对机体免疫功能紊乱的调节等途径在 SAP治疗中发挥作用[4，5]。有学者[6]认为连续性血液滤过对控制脓毒症症状，纠正水、电解质紊乱,治疗 ARDS、急性肾衰竭效果明显; SAP并 MODS,APACHEⅡ评分超过 12者， 宜用连续性血液滤过;需用血液滤过者宜早应用。SAP起病后 48～72h之内为“治疗窗 ”,在细胞因子未达到高峰前应用血液滤过可提高 SAP治愈率。澳大利亚的 Miller等对7例 SAP合并 MODS的患者在发病 24h内行血液滤过治疗，结果 5例存活，生存率为71.4%,初步证实了血液滤过对 SAP具有确切疗效[7]。本组资料也证实: 血液滤过治疗能明显改善SAP 的临床症状和脏器的继发功能障碍, 维持患者水、电解质、酸碱平衡, 且无明显的不良反应, 明显降低了患者的病死率。
综上所述, 血液滤过是治疗SAP 的重要手段之一, 在传统治疗的基础上联合血液滤过治疗可提高SAP 的抢救成功率,降低病死率, 值得在临床上推广应用。
【参考文献】
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