点击显示 收起
【关键词】 新生儿 急性坏死性小肠炎 肠穿孔 抢救
1 病历摘要
患儿，生后11天，因“纳差1天”于2009年5月23日入院。系孕41周剖宫产，母孕期体健，出生体重4100g，评分不详。出生时羊水污染。查体：T 36.5℃，P 120次/min,R 30次/min,质量4000g，神清，气平，反应欠佳，肤黄(+++)，囟平，面色黄。颈软，两肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心音有力。腹隆，软，无胃肠型，腹围40cm，肝肋下1.5cm，质软边锐，脾未触及，肠鸣音4～6次/min，四肢肌张力正常。神经系统检查阴性。血常规：WBC 51.4×109/L,RBC 5.21×1012/L,HCG 173g/L,PLT 331×109/L,NE 84%,LY 14%,CRP 45mg/L;粪便常规：黄色，脂肪球(+)，OB弱阳性;降钙素0.5～2ng/L;生化DBIL 26μmol/L，TBIL 313μmol/L;ALT 13U/L，GGT 306U/L，TP 60g/L，ALB 42g/L，BUN 5.0mmol/L，CR 42mmol/L，CA 2.06mmol/L，K 5.4mmol/L，Cl 100mmol/L，PA 142mg/L，TF 1.56g/L，hsCRP 13.69mg/L;脑脊液：阴性。乙肝、HCV-Ab、艾滋病抗体、梅毒特异抗体：阴性。CMV阳性，风疹病毒IgG阳性。大便微生物培养：无痢疾杆菌、无沙门氏、无致病性大肠杆菌生长。双侧血培养：无细菌生长(3天)，胸腹片：新生儿肺炎，肠胀气肠腔形态欠规则。NEC表现。入院诊断：(1)新生儿急性坏死性小肠炎;(2)新生儿败血症、新生儿黄疸。入院后完善相关检查，予以心、肺、SpO2监护，置远红外台，禁食，胃管胃肠减压，予美洛西林+美洛培南+甲硝唑抗感染，丹参、多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环，补充钙剂，丙球、血浆、少浆血支持。5月24～28日腹片：肠腔形态不规则，肠间壁增宽，腹腔见渗液。腹穿血性液体，因家属拒绝手术探查，继续保守治疗，静脉高营养。6月9日：真菌40.9800pg/ml微生物：白色念珠菌阳性;氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素-B敏感。加用氟康唑抗真菌。6月2～15日胸腹片：肺炎吸收中，肠腔胀气未见改善。故6月16日家属同意行剖腹探查术。行坏死回肠+部分升结肠切除，端-端吻合术。病检：坏死肠壁镜下见平滑肌组织内急慢性炎细胞浸润，灶性出血，边缘见炎性肉芽组织形成，表面覆盖坏死物。回盲部及乙状结肠活检：肉芽组织形成，急慢性炎细胞浸润，并见阑尾穿孔，黏膜下见神经节细胞。术后腹胀仍明显，请中医科会诊辅中药理气通便。病情逐渐好转，痊愈出院。出院诊断：(1)新生儿急性坏死性小肠结肠炎，肠穿孔，肠粘连;(2)新生儿败血症;(3)新生儿肺炎;(4)新生儿黄疸。
2 讨论
坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿最常见的胃肠急症。病死率10%～50%，男婴发病大于女婴。自1975年以来，通过流行病学调查、临床和实验研究已逐渐了解其致病原因和发病机理。目前多数认为早产、喂养不当与细菌移位、缺血后再灌注损伤、炎症介质作用等是NEC最重要的危险因素，在NEC的发病中往往是多因素共同起作用，触发肠道局部炎症级联反应导致NEC[1]。生后2周内NEC发生率较高，可能与患儿出生前后各种不良因素(胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、宫外适应)使全身血液重新分配，肠道组织处于相对缺血缺氧状态，导致肠道屏障功能受损，以及2周内肠道厌氧菌产生、迁移、繁殖、分泌毒素有关。临床上以腹胀、便血为主要表现，可呕吐、腹泻、低热、拒食、神萎、呼吸暂停、心率减慢。腹部X线平片以部分肠壁积气为特征，病理以回肠和结肠近端的坏死明显。目前多数人认可的手术指征是：气腹;保守治疗期间病情出现变化;严重消化道出血;腹壁红肿等肠穿孔腹膜炎征象;固定肠袢;炎症反应标志物持续异常等。这些因素都可能是肠坏死或肠穿孔的高危征象。治疗上对早中期NEC患儿，主要采取内科治疗，包括禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡和给予有效抗生素(头孢三代+甲硝唑，必要时用泰能)，予周围静脉营养，少量多次输新鲜血或补充蛋白，使用多巴胺改善肠道微循环，严密观察病情变化，警惕有无外科情况。预防方面：提倡母乳喂养、表皮生长因子(EGF)、 益生菌可预防和减少NEC的发生[2]。
此患儿出生羊水污染，剖宫产，生后11天发病，病情确诊后先保守治疗，动态观察病情，有手术指征但家属拒绝，延误治疗时机，后继续抗感染、改善肠道微循环、静脉高营养、血浆等支持治疗。患儿精神状况尚可，体重不减，但腹胀不能解除，腹围最大45cm，平脐42cm，后经手术后术中发现肠坏死、肠穿孔、肠粘连、肠梗阻。手术予行坏死回肠+部分升结肠切除，端-端吻合术。术毕继续内科治疗病情痊愈。此患儿病程长达33天，精神及营养状况一直良好。抢救成功的关键点：(1)禁食补液，胃肠减压时间根据病情。(2)加强抗感染，注意厌氧菌及真菌感染联合治疗。(3)注意维持内环境的稳定，血气、电解质平衡、保证热卡，给机体足够的支持。(4)掌握好外科手术指征，动态监测腹部平片。(5)术后腹胀系胃肠动力差可予中药理气通便发挥优势。
【参考文献】
1 刘淼清，王永飚，李仲荣，等.45例新生儿坏死性小肠结肠炎的诊疗体会.临床小儿外科杂志，2010，2( 9 )：76-77.
2 李德渊，李晋辉综述,母得志审校.新生儿坏死性小肠结肠炎的研究进展.四川医学,2007，5(29)：481-482.