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【摘要】 目的 探讨儿童鼻源性头痛病因及鼻内镜手术特点及相关因素。方法 选择63例6～12岁鼻源性头痛患者，根据症状、体征、CT检查明确病因，选择相应手术方法。术后重点预防术腔粘连。 结果 63例儿童鼻源性头痛中腺样体肥大15例，鼻窦炎40例，鼻窦炎合并上颌窦囊肿6例;单纯上颌窦囊肿5例。12例无鼻窦炎患者均存在鼻中隔和中鼻甲接触点。手术后随访3个月，头痛消失54例;好转9例。鼻腔通气均改善。13例术腔轻度粘连。结论 对儿童难治性鼻窦炎、大的鼻窦囊肿、鼻中隔高位偏曲和窦口鼻道复合体解剖异常引起的鼻源性头痛应及时手术干预。手术以去除病变、解除压迫、改善通气引流、保护正常结构和功能为目的,不要扩大手术范围。
【关键词】 儿童;鼻源性头痛;病因;手术方法
【Abstract】 Objective To discuss the cause of children’s nasal headache and the characteristics of endoscopic sinus surgery and related factors.Methods Selected 63 cases of nasal headache patients from 6 years old to 12 years old. Definituded the causes according to the symptoms, signs, CT examination and selected the appropriate surgical approach. Focused on prevention of adhesions after surgery.Results There were 15 cases of adenoid hypertrophy among 63 cases of nasal headache in children. There were 40 cases of sinusitis. The sinusitis with maxillary sinus cyst were 6 cases and the simple cyst of maxillary sinus were 5 cases. 12 cases of no sinusitis patients all had nasal septum and middle turbinate contact. Headache disappeared were 54 cases, improvement were 9 cases up for 3 months after surgery. Nasal ventilation were all improved. There were 13 cases with mild adhesion in operative cavity.Conclusion We should promptly take surgical intervention to the refractory sinusitis in children, large sinus cyst, high deviation of nasal septum and the nasal headache aroused from OMC abnormal anatomy. The aims of the surgery are to remove the lesions, relieve the oppression, improve the drainage and ventilation, protect of the normal structure and function and not to expand the extent of surgery.
【Key words】 children; nasal headache;cause; surgery methods
国际头痛协会二次会议(2004)把鼻源性头痛病因归纳为鼻窦性头痛和黏膜接触点头痛[1]。儿童患者因免疫功能低下、鼻窦发育不完全或有解剖变异、并存腺样体肥大或炎症的影响，有些伴有发热、恶心呕吐等全身症状使诊断和治疗存在诸多复杂性。我们自2008年1月-2009年12月对治疗无效或反复复发的63例儿童鼻源性头痛患者采取鼻内镜手术治疗，取得满意效果。现就儿童鼻源性头痛病因及鼻内镜手术相关因素探讨如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
63例患者中，男38例，女25例;年龄6～12岁，其中6～9岁45例，10～12岁18例。病程4个月～6年。
1.2 63例儿童鼻源性头痛的临床特点和诊断
头痛部位依次为前额35例，颞部24例，顶枕部4例。有鼻塞、流涕等鼻部症状者44例;头痛发作时有恶心呕吐者19例，无其他原因反复发热5例。CT检查：诊断为鼻窦炎40例，鼻窦炎合并上颌窦囊肿6例，单纯上颌窦囊肿5例。无鼻窦炎有鼻中隔偏曲或鼻腔结构异常存在鼻中隔和中鼻甲接触点者12例，行接触点表面麻醉5min后头痛均缓解或减轻。根据诊断标准，51例鼻窦炎和上颌窦囊肿患者诊断为鼻窦性头痛;12例诊断为接触点头痛。63例中，伴腺样体肥大15例。
1.3 手术方法
63例均采用静脉复合麻醉经口腔气管插管。用肾上腺素棉片放置鼻腔以充分收缩黏膜血管。15例腺样体肥大者先行腺样体切除术。单纯上颌窦囊肿5例切除钩突尾部，切开并充分咬除鼻囟黏膜开窗直径约1.5cm，再用套管针刺入下鼻道，鼻内镜和咬钳分别从中或下鼻道进入钳除大部分囊肿黏膜。 3例鼻中隔高位偏曲考虑有压迫性头痛者行常规鼻内切口，鼻内镜下分离鼻中隔上部黏-软骨、骨膜，暴露筛骨垂直板，再从鼻中隔软骨与垂直板之间进入分离另一侧黏-骨膜，向偏曲的对侧折断垂直板矫正偏曲。窦口鼻道复合体解剖畸形给予修整中鼻甲，切除畸形钩突，部分切除肥大筛泡，解除接触点。46例鼻窦炎者，给予完全切除钩突，暴露额隐窝，开放上颌窦口。筛泡积液者行开放引流，不切除筛窦。6例伴上颌窦囊肿者同时行囊肿切除术。术后全部用明胶海绵填塞术腔，有出血较多者加用膨胀海绵填塞。中鼻道填塞明胶海绵2周后取出，以预防粘连。
术后处理：上颌窦置管冲洗每周1次，鼻喷激素喷鼻每天2次，疗程4周。鼻内镜观察中鼻道填塞明胶海绵如有脱出可再行填塞。
2 结果
2.1 术中发现
51例鼻窦性头痛存在中鼻甲气化、筛泡过大、钩突肥大或位置异常等窦口鼻道复合体解剖异常39例，占76.5%;存在中鼻甲与鼻中隔接触点19例，占37.3%。12例接触点头痛鼻中隔偏曲3例;中鼻甲、筛泡、钩突解剖异常11例。
2.2 疗效随访
术后7天内头痛全部缓解。3个月内头痛完全消失54例;9例好转。鼻腔通气均改善。3例行鼻中隔矫正术者偏曲均矫正。13例中鼻甲下缘或前缘轻度粘连。随访6个月以上34例，1例上颌窦囊肿下鼻道开窗处形成息肉，钳除时见息肉自上颌窦内突出，分析为囊壁残留形成。
3 讨论
3.1 鼻源性头痛病因
Stammberger和Wolf [2]认为窦口鼻道复合体解剖变异造成额隐窝和筛漏斗的阻塞是鼻窦性头痛的常见病因，我们观察发现也是接触点头痛的常见病因。本文资料显示诊断为鼻窦性头痛的患者存在鼻中隔和中鼻甲接触点的占37.3%,这些患者头痛病因可能是双重的。
3.2 儿童鼻源性头痛手术原则
我们认为对难治性鼻窦炎、大的鼻窦囊肿、鼻中隔高位偏曲和窦口鼻道复合体解剖变异引起的头痛应及时手术干预。儿童鼻腔较小，鼻中隔黏膜和软骨很薄，术腔极易粘连。手术原则以解除压迫和接触、切除病变，建立鼻腔、鼻窦的通气和引流为目的,不无原则的扩大手术范围。手术宜局限性矫正鼻中隔高位偏曲，切除棘突，保持鼻中隔正常支架，不切除软骨和筛骨正中板。对影响额窦引流的筛泡前壁可部分刮除，不破坏额隐窝环形结构，不开放额窦。尽可能少切除中鼻甲。上颌窦口的开放应仅限于鼻囟黏膜。腺样体肥大阻塞鼻腔者应积极切除。术后用明胶海绵填塞中鼻甲外侧术腔可以有效地预防中鼻甲漂移和粘连。
【参考文献】
1 Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd Edition. Cephalalgia, 2004, (Suppl 1): 9-160.
2 Stammberger H,Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1998,134(5)：3-23.