点击显示 收起
【关键词】 急性有机磷重度中毒 双下肢活动障碍 临床讨论
1 病历摘要
患者，女，20岁。于2003年10月17日17时自服敌敌畏约250ml，经急诊室洗胃后收入病房住院治疗，入院时查体：T 36℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 120/70mmHg。深度昏迷状态，双侧瞳孔成针尖样，口唇发绀、流涎，全身大汗，肌颤，双肺布满湿啰音，心率70次/min，律整。入院后立即给予解磷定、阿托品及盐酸纳洛酮等药物及输液和吸氧等治疗，并且在入院后2h之内达到阿托品化，但是昏迷持续至10月20日7时神智转清后曾出现幻觉，双下肢活动障碍，蹒跚步态、站立不稳。入院时胆碱酯酶50U/L(正常值4350～12000U/L)，出院时胆碱酯酶3295U/L，出院后随访1个月，患者双下肢活动障碍无明显好转。
2 讨论
2.1 关发强医师
有机磷中毒是内科常见疾病，死亡率高，主要原因是呼吸机麻痹。一般来讲，病史明确诊断并不困难。治疗主要是应用阿托品和解磷定，并且要早期足量，尽快达到阿托品化。
2.2 刘凤兰医师
该病诊断一般来讲并不困难，治疗措施主要是洗胃和应用阿托品和解磷定，关键是阿托品早期足量，在病情好转后有病情突然反复的可能。抢救和治疗急性有机磷中毒过程中还应该明确的是保持呼吸道通畅，注意及时清除呼吸道和口腔分泌物，再者是注意纠正酸碱平衡，调节水和电解质紊乱。
2.3 王亚才主治医师
该病诊断并不困难，临床表现主要有头昏，无力，恶心，多汗，流涎，瞳孔缩小成针尖样改变、肌肉颤动，重症可迅速进入昏迷。死亡原因多为呼吸中枢抑制或周围循环衰竭，呼吸肌瘫痪或肺水肿也可引起死亡。该病可引起幻觉甚至精神分裂，但肢体瘫痪并不多见。
2.4 关爱民副主任医师
有机磷农药多属磷酸酯、硫代磷酸酯及焦磷酸酯类化合物。绝大多数工业制品为淡黄色或棕色油状液体，难溶于水而可溶于有机溶剂中，一般在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中易分解而失去毒力，多具有大蒜样恶臭。除敌百虫例外，为白色固体结晶状。急性有机磷中毒是内科常见病，也是急重症，临床表现上述各位医师已讲得很全面，故在这里不再多讲。治疗主要是尽快达到阿托品化，并注意该病有病情反复的特点。急性有机磷中毒抢救成功的关键是早期、反复、彻底洗胃以清除毒物，用全自动洗胃机彻底洗胃以洗出液澄清无味为止，反复洗胃无时间规定，有些急性有机磷中毒(如敌敌畏)在胃肠→血→胃肠循环，故应反复洗胃，对重度病人需要保留胃管，每2～4h洗胃1次，每次灌入液体300～500ml为宜。洗胃越早，越彻底越好，不要受6h胃生理排空时限的影响，即时服毒时间已超过6h或更长，胃内仍有残留物存在，也应予以清洗。这一点在以前曾在某些医生的意识之中是一个误区，应该引起重视。值得强调的一点，在治疗过程中不宜过多应用葡萄糖，因为有机磷中毒是由于有机磷酸酯类与机体内的胆碱酯酶牢固结合，从而使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱堆积，故出现一系列乙酰胆碱过量中毒的临床症状。在抢救有机磷中毒时不宜过多应用葡萄糖输液，是因为葡萄糖在代谢过程可分解为丙酮酸，丙酮酸在线粒体内氯化脱羧变成乙酰辅酶A，后者与胆碱结合生成乙酰胆碱，故输入大量葡萄糖等于向体内输入合成乙酰胆碱的原料。此外，严重有机磷中毒病人，常见有明显的酸中毒，如再输入葡萄糖液(pH为3.2～5.5)，可使pH值进一步降低，并可使阿托品的解毒作用减弱(阿托品为生物碱类药物，随着血液pH值降低，其解离度增大，脂溶性减小，作用减弱)。所以，有机磷中毒不宜过多应用葡萄糖输液，希望广大临床医生引起足够重视。如果忽略了这一点，输入过多的葡萄糖注射液，往往成为抢救失败的关键。
轻中度有机磷农药中毒经治疗后一般不留任何后遗症。少数重度中毒患者经抢救恢复后，可有多发性神经炎、中毒性精神病、癔症样发作及肝损害等表现。至于该患者出现幻觉，后期出现双下肢活动障碍，临床上实属少见，考虑为中枢神经受损所致。从临床表现来看，该患者双下肢活动障碍有以下两种可能：(1)中间综合征：此种情况多于中毒后24～96h发病，其机制是由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端骨骼肌、Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征，无感觉障碍，其中呼吸肌麻痹是主要危害，也是本病致死的重要原因之一。而该患者无呼吸肌麻痹，仅以双下肢受累严重，故中间综合征的可能性较小。(2)迟发神经表现反应：此毒性主要表现为周围神经病所致肌麻痹，但中枢神经也有类似的病变，轴索能量代谢障碍是发生此毒作用的关键，已明确钙调激酶Ⅱ和神经细胞骨架蛋白磷酰化，导致轴索变性坏死，继之脱髓鞘致肌麻痹，肌麻痹上肢甚于下肢，远端甚于近端，运动受累甚于感觉，发病约于中毒后的6～14天，停止接触有机磷之后，轴索将开始以非磷酰化蛋白质来补充，使之再生，其功能也随之逐步恢复，故病变难以迅速治愈，但有一定自限性，少数病例会遗留有恒久损害，该患者的临床表现更切合此种情况。该患者中毒严重，昏迷时间长，故出现了此种后遗症，也有可能成为永久后遗症。建议患者加强肢体功能锻练，并定期复查。