点击显示 收起
【摘要】 目的 通过分析69例十二指肠溃疡急性穿孔患者，探讨十二指肠溃疡穿孔的临床特点及治疗方法。方法 69例均行单纯修补联合抑酸、抗Hp治疗。结果 死亡4例(6.0%)，术后其他并发症6例(8.7%)，5例病人术后复发。结论 十二指肠急性穿孔患者主张手术治疗，以单纯修补为主，术后加抑酸、三联抗Hp治疗，积极、充分的术前准备是降低术后并发症的关键。
【关键词】 十二指肠穿孔;单纯修补术;抑酸
【Abstract】 Objective To summarize the clinical characteristics and treatment for duodenuml perforation of the 69 patients.Metheds 69 patients had simply neoplasty combination effective postoperative treatment against gastric juice and Hp.Results 4 cases were dead(6.0%),6 cases had postoperative complications(8.7%),5 cases were recidivism after operated.Conclution Our opinion for duodenuml perforation of the patients is taking surgery,mostly by simply neoplasty.The key to reduce postoperative complications is general preoperative preparation and effective postoperative treatment against gastric juice and Hp.
【Key words】 duodenuml perforation;simply neoplasty;treatment agaist gastric juice
我院自1994-2006年采用单纯修补联合抑酸、抗Hp治疗十二指肠溃疡穿孔共69例，取得满意效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组69例中男61例(88.4%)，女8例(11.6%);年龄最小16岁，最大79岁，平均年龄40.2岁。穿孔时间最短5h，最长6天。本组所有病例均有不同程度的腹部压痛。均行立位腹平片检查，其中58例(84.1%)膈下有游离气体。余经上腹部CT平扫或右下腹穿刺确诊。
1.2 治疗方法
69例均行单纯穿孔修补术治疗，其他主要措施有：(1)持续胃肠减压、禁食;(2)采用半坐卧位、休息;(3)应用抑制胃酸分泌的药物及抗生素;(4)维持水电解质平衡及静脉营养支持。恢复饮食后予以三联抑酸、抗Hp治疗(奥美拉唑+阿莫西林/克拉霉素+甲硝唑)。
2 结果
死亡4例，死于感染性休克、多器官功能不全。手术后近期并发症为切口感染3例，切口裂开2例，并发心衰1例。53例随访病例，复查胃镜溃疡愈合48例，未愈5例。
3 讨论
胃、十二指肠穿孔后，胃、肠液和内容物进入腹腔，首先导致化学性腹膜炎，进而出现细菌性腹膜炎，是一种严重的外科急症，需要积极的干预来降低病死率，因此诊断至关重要。对于大多数病人来讲，临床表现典型，主要表现为突发刀割样或撕裂样腹痛，始于上腹部，很快扩散至全腹，腹肌紧张，板状腹，压痛及反跳痛明显，移动性浊音阳性，肝浊音界消失或缩小，肠鸣音减弱或消失，结合腹部X线、B超及腹部穿刺，多可确诊。但近年来由于十二指肠溃疡穿孔病人的年龄增大，老年病人反应差，腹部体征不明显，临床表现隐匿。本组7例仅有上腹部压痛，无明显腹肌紧张(10.1%)。X线检查见膈下游离气体是确诊胃十二指肠急性穿孔的可靠证据,但有假阴性。如果临床高度怀疑胃十二指肠穿孔，腹部平片未见膈下游离气体，我们采用经胃管注气200～300ml再摄片，这时往往可以有阳性发现。如果摄片仍然阴性，考虑CT检查。由于CT的更高的密度分辨率，其发现游离气体征的敏感度较立位腹平片高，Gore等[1]认为CT可发现胸腹部X线检查不能见到的游离气体影。有2例病人由此发现。腹穿具有操作方便，阳性率高的优点，也不失为一个好方法。对于临床考虑消化道溃疡穿孔的病人，采用几种方法结合、参考，提高准确性。为避免腹穿时空气进入造成假阳性，故把腹穿放在最后一步。
治疗方法以手术为主，手术应该简单、有效。由于十二指肠溃疡穿孔病人的年龄增大，手术风险增大，因此出现了行溃疡穿孔缝合的同时，是否加行溃疡穿孔的彻底性治疗手术问题。目前仍缺乏普遍接受的方案[2]。我们主张手术治疗以单纯修补为主，术后加抑酸、三联抗Hp治疗。原因如下：(1)由于内科药物的显著疗效，使得溃疡病的治疗选择趋向于内科治疗;(2)对溃疡病病因认识的进展，特别是Hp被认为是胃十二指肠溃疡的重要病因，外科手术仅限于对其并发症的处理。(3) 由于十二指肠溃疡穿孔病人老年人比例增高，行彻底的溃疡手术危险性较大。
单纯穿孔修补术病人，术后给予抑酸抗Hp治疗(奥美拉唑+阿莫西林/克拉霉素+甲硝唑)必不可少，直至溃疡愈合和Hp根除。单纯穿孔修补术不是确定性手术，仅治疗穿孔而未治愈溃疡，术后溃疡复发率高，过去有2/3病人需再次手术。自从H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂应用于消化性溃疡的治疗以来，以及抗幽门螺杆菌的观点被充分接受后，多数胃、十二指肠溃疡可经药物治疗而痊愈，已很少需要外科手术才能获得治愈的[3]。因此，正规的内科治疗对于预防溃疡复发很重要。我们的做法是，手术后病人在胃肠道功能尚未恢复时，静脉滴注奥美拉唑，进食后即口服抑酸抗Hp药物(奥美拉唑+阿莫西林/克拉霉素+甲硝唑)治疗3～6个月，直至胃镜证实溃疡愈合和Hp根除，以避免溃疡复发而再次手术。本组5例病人术后复发，1例行胃大部切除术(B氏I式)。
我们认为，单纯修补联合抑酸、抗Hp治疗十二指肠溃疡穿孔安全有效。如果做积极的术前准备，如补液，预防感染，纠正水电解质紊乱，能把并发症减少到最低。
【参考文献】
1 Gore RM，Miller FH，Pereles FS，et al. Helical in the evaluation of the acute abdomen.AJR，2000，174:901-903.
2 Radenovski D，Tsekov KH，Savov I，et al. The Surgical treatment of perforated gastric and duodenal ulcers in middle - aged and elderly patients-an analysis of the 1985～1996 period. Khirurgiia Sofiia,1998,51:28.
3 Jamieson GG. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease.World J Surg，2000,24(3)：256-258.