点击显示 收起
【摘要】 目的 研究糖尿病脑病与缺血性脑血管病患者的认知功能障碍及事件相关电位的特征、发病关系及临床意义。方法 对41例糖尿病合并缺血性脑血管病患者、39例缺血性脑血管病患者及32例正常人进行蒙特利尔认知评估量表、事件相关电位检查。结果 (1)糖尿病合并缺血性脑血管病组蒙特利尔认知评估总分(19.82±1.38)、缺血性脑血管病组蒙特利尔认知评估总分(24.76±1.27)，与正常组(26.04±1.15)总分比较差异有显著性(P<0.01或P<0.05)。糖尿病合并缺血性脑血管病组的视空间与执行功能、注意、语言、抽象思维、延迟记忆5个亚项的评分均明显低于正常组(P<0.01)。而实物命名和时间地点定向力三组之间差异无显著性。(2) 糖尿病合并缺血性脑血管病组患者的P300潜伏期、缺血性脑血管病组与正常组相比显著延长(P<0.01，P<0.05)，三组病例P300潜伏期与蒙特利尔认知评估总分呈负相关(r=-0.643，P<0.01)。结论 蒙特利尔认知评估量表中认知功能亚项的评估，对于早期发现糖尿病合并缺血性脑血管病患者的认知功能障碍(糖尿病脑病)具有重要临床价值; P300潜伏期的检测对于早期发现糖尿病脑病患者的认知障碍及临床诊断具有重要实践价值。
【关键词】 糖尿病脑病;缺血性脑血管病;轻度认知功能障碍;蒙特利尔认知评估量表;事件相关电位
【Abstract】 Objective To investigate the characteristic, pathogenetic relationship and clinical significance of neuropsychology and event-related potential(ERP) in patients with diabetic encephalopathy(DE) and vascular cognitive impairment(VCI).Methods 41 diabetes with ischemic cerebrovascular disease (DM&ICVD) patients, 39 ischemic cerebrovascular disease (ICVD) patients and 32 normal subjects were explored by Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and ERP neuroelectonic methods. The DM&ICVD and ICVD groups had mild cognitive impairment respectively, while excepting the diagnoses of vascular dementia with Mini Mental State Examination(MMSE). Among three groups, there were not significant difference in sex,age,culture degrees,occupations and other related risk factors of ischemic cerebrovascular disease(P>0.05).Results (1)There were significant difference of MoCA scores among DE&ICVD group(19.82±1.38) , ICVD group(24.76±1.27) and control group(26.04±1.15) (P<0.01 or P<0.05). The scores of sub items of MoCA were significant difference among DM&ICVD group, ICVD group and control group including visual-spatial executive function ability, attention ,abstractive thinking ,delayed memory (P<0.01). There were not significant difference in nominal ability,time and spatial orientation ability(P>0.05).(2) In the DM&ICVD group and ICVD group , the P300 latencies were significantly prolonged with those in control group (P<0.01 or P<0.05). There were not significant difference in P300 amplitudes,N100 latencies and amplitudes(P>0.05). Using Pearson correlation coefficient analysis, theprolongation of P300 latencies showed a negative correlation to the total scores of MoCA in three groups (r=-0.643，P<0.01).Conclusion The evaluation of sub items of MoCA have important clinical value to find cognitive impairment early in diabetic encephalopathy patients.The detecting of P300 helps early diagnosis of the diabetes encephalopathy patients with cognitive impairment.
【Key words】 diabetic encephalopathy ; ischemic cerebrovascular disease ; mild cognitive impairment ; Montreal Cognitive Assessment ; event-related potential
最近的一些学者研究提示，糖尿病(Diabetes mellitus DM )合并缺血性脑血管病(Ischemic cerebrovascular disease，ICVD)明显增加一个新的并发症-糖尿病脑病(Diabetic encephalopathy，DE)的发生率[1]。瑞典斯德哥尔摩老年病学研究中心Qiu等一些学者的最近研究显示：糖尿病及糖耐量减低的患者思维学习等认知水平降低，特别是合并缺血性脑血管病等，发展为血管性认知功能障碍(Vascular cognitive impairment，VCI)及严重的血管性痴呆症(Vascular dementia，VD)-作者称为糖尿病脑病(DE)。糖尿病和缺血性脑血管病早在中年就开始影响人的认知功能，患有这两种疾病的中老年人，与同龄的未患这些疾病的人相比，思维和学习能力显著下降[2]。目前糖尿病脑病与血管性认知功能障碍的发病关系的临床研究文献报道很少，笔者旨在探讨糖尿病脑病(DE)和缺血性脑血管病(ICVD)患者认知功能障碍的神经心理学及事件相关电位的特征、二者发病关系及临床实践意义，以期早期诊断轻度认知功能障碍，以及早期采取临床治疗及预防措施。
1 资料与方法
1.1 研究对象
(1)糖尿病合并缺血性脑血管病组(DM&ICVD)：本科2009年6月-2010年5月住院患者41例，男22例，女19例，年龄46～78岁，平均61.6岁;患者均经明确诊断为糖尿病(2型)，头颅CT检查均存在缺血性脑血管病变，Hachinski缺血指数(HIS)≥7分，并均无意识障碍及精神抑郁症等。(2)缺血性脑血管病组(ICVD)：本科2009年6月-2010年5月住院患者39例，男18例，女21例，年龄41～80岁，平均60.9岁;头颅CT检查均存在缺血性脑血管病变，Hachinski缺血指数(HIS)≥7分，均无糖尿病病史并化验糖化血红蛋白、无意识障碍及抑郁症等。以上两组患者应用中文版简易智能状态检查量表(MMSE)评定，均存在不同程度认知功能障碍但不符合中华医学会神经病学分会的血管性痴呆(Vascular dementia,VD)的诊断标准，参照贾建平教授的关于轻度认知障碍(Mild cognitive impairment，MCI)的初步标准早期诊断[3]。(3)正常对照组：32例，男16例，女16例，年龄49～73岁，平均62.2岁;为同期健康志愿者，无糖尿病及脑血管病等系统性疾病。三组之间性别、年龄、文化程度、职业以及缺血性脑血管病相关的其他危险因素等一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 认知功能检查
采用中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)由受过专业培训的神经心理测验员在安静的房间内进行测验，所有测验均一次完成。MoCA量表包括7项分测验：视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力，总分30分。认知功能障碍评定标准：总分<26分，受教育年限<12年，测定分加1分以校正教育偏差。
1.2.2 神经电生理检查
全部入选者均行P300检测，事件相关电位(Event-related potential，ERP)应用美国尼高力神经肌电-诱发电位仪(Viking Quest)，采用听觉Oddball程序测得。靶刺激发生频率2 kHz，随机出现，占20% ;非靶刺激750 Hz，占80%。采用国际10-20导系统作为标准在头皮上安放电极，于Fz、Cz、Pz作记录，双耳后乳突R1+R2为参考电极，电极与皮肤间阻抗<5kΩ。以Cz点记录结果作分析，分析指标包括P300、N100潜伏期、波幅。
1.2.3 统计学方法
三组检测结果以均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS 17.0统计软件进行方差分析F检验以及采用Pearson积差相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组MoCA评分比较结果
见表1。DM&ICVD组MoCA总分(19.82±1.38)，与ICVD组总分(24.76±1.27)和正常对照组(26.04±1.15)分比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。视空间与执行功能、注意、语言、抽象思维、延迟记忆5个亚项评分，DM&ICVD组与正常对照组之间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，ICVD组与正常对照组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而实物命名、时间地点定向力分值无统计学意义(P>0.05)。表1 三组MoCA评分比较
2.2 三组ERP检测结果比较
见表2。DM&ICVD组的P300潜伏期，和正常对照组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，ICVD组的P300潜伏期，和正常对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。P300波幅、N100潜伏期和波幅DM&ICVD组、ICVD组和正常对照组三组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。采用Pearson积差相关分析，三组的P300潜伏期与MoCA总分呈负相关(r=-0.64，P<0.01)。表2 三组ERP检测结果比较
3 讨论
自20世纪60年代，“糖尿病脑病”( Diabetic Encephalopathy)的概念由Nielsen首次提出[1]，目前尚无明确的定义标准和临床诊断标准，基本可以概括为糖尿病患者引起的认知障碍(血管性及非血管性因素)和大脑的神经生理及结构改变。糖尿病脑病患者认知功能障碍的主要临床表现为学习能力下降、记忆功能减退、语言、理解判断和复杂信息处理能力下降等等[4～6]。随着胰岛素受体在脑内广泛分布的发现及糖尿病脑病患者基础和临床研究的不断深入，提示可能的发病机制如下：慢性血糖增高导致糖基化终末产物(AGE)增加直接损害或间接血管病变损害神经元，引起认知功能障碍乃至痴呆症发生危险增加(包括血管性痴呆VD和阿尔兹海默痴呆AD);脑的胰岛素抵抗(Insulin Resistance IR)及微血管内皮细胞的葡萄糖载体-1(Glucose transporter protein，GLUT-1)数量减少或功能缺陷直接与学习记忆损害有关[7～9]等等。
本研究应用MoCA量表对轻度认知障碍(MCI)的DM和ICVD患者进行评定，结果提示：糖尿病合并缺血性脑血管病组(DM&ICVD)-即糖尿病脑病患者和缺血性脑血管病组(ICVD)总分值与正常对照差异有显著性，两组脑梗死灶位于额、颞叶患者MoCA评分降低存在显著性，虽未达到痴呆诊断标准，但已经存在多种认知功能障碍，如视空间与执行功能、注意、语言、抽象思维、延迟记忆等，而且糖尿病脑病组比单纯ICVD组的差异更有明显统计学意义(P<0.01)，说明糖尿病脑病患者的认知损害程度更严重，研究表明MoCA量表对轻度认知障碍患者有较好的敏感性以及较高的检出率 [10]。事件相关电位(ERP)及P300等与人类认知加工过程的研究文献报道很多，本研究中糖尿病脑病组的 P300潜伏期与单纯ICVD组和正常组比较差异有明显统计学意义(P<0.01)，并且采用Pearson积差相关分析显示P300潜伏期的延长与MoCA评分呈负相关，即认知损害越严重，P300潜伏期越延迟，可以客观反映患者认知障碍的程度。但P300波幅、N100潜伏期和波幅的三组比较结果无差异，由于受试个体差异和信息刺激的物理特性等各种影响，作为认知障碍检测的神经电生理学指标，其灵敏性和有效性较差 [11]。
以上研究结果表明MoCA各项认知评测和P300潜伏期检查有助于早期发现糖尿病脑病患者的认知损害，因为血管性认知功能障碍(VCI)患者中轻度认知障碍(MCI)的早期诊断及干预防治具有重要的临床价值，糖尿病脑病(DE )概念的提出将为研究认知功能障碍和脑的葡萄糖代谢紊乱即脑的胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)的发病关系打开一个具有重要意义的窗口[12，13]。关于老年性痴呆症的葡萄糖代谢障碍即脑的糖尿病假说作者以前已经论述[8，12，13]，今后糖尿病脑病的概念、诊断分型以及防治措施等等，随着系列的临床大样本研究和神经病理学机制的深入探讨将会进一步揭开新的篇章。
【参考文献】
1 Biessels GL，Wan derHeide LP，KamalA,et al.Ageing and diabetes Implications for brain function. Eur J Phamacol，2002,441(1-2): 1-14.
2 W L Xu，MD，C X Qiu，MD,PhD;Wahlin，MD，PhD;et al. Diabetes mellitus and risk of dementia in the Kungsholmen project A 6-year follow-up study. Neurology，2004，63:1181-1186.
3 贾建平. 糖尿病认知功能障碍. 神经病学新进展(2003). 北京: 人民卫生出版社，2003：298-316.
4 K. Yaffe A，Kanaya K，Lindquist，et al. The Metabolic Syndrome，Inflammation，and Risk of Cognitive Decline. JAMA，November 10，2004，292(18): 2237 - 2242.
5 耿慧，钟远. 糖尿病认知功能研究进展.实用老年医学，2008，22(3):228-230.
6 王悦，徐晓云. 糖尿病脑病研究进展. 中华现代内科学杂志，2008，5(5)：415-418.
7 Debling D,Amelang M,Hasselbach P，et al. Diabetes and cognitive function in a Population-based study of elderly women and men. J Diabet Complica，2006,20(4):238.
8 张熙泉，张微微. 葡萄糖载体与阿尔兹海默病的病因学研究. 中华临床医药卫生杂志，2004，2(4)：40-43.
9 张熙泉，张微微，郝晓淑，等. 葡萄糖载体-1在高血压性脑出血患者星形胶质细胞中的应激表达水平的变化. 中华神经科杂志，2000，33(3):176-178.
10 Smith,Gilldehn，Nolmesc，et al.The Mont real Cognitive Assessment: Validity and Utility in a Memory Clinic Setting.Canj Psychiatry (SO706-7437),2007,52(5):329-332.
11 汤晓芙，崔丽英，万新华. 神经系统临床电生理学(下).神经病学. 第2卷，北京：人民军医出版社，2002：214-230.
12 Watson GS，Craft S.The role of insulin resistance in the pathogenesis of Alzheimer′s disease：implications for treatment.CNS Drugs，2003，17:27-45.
13 Peila R，Rodriguez BL，White LR，et al. Fasting insulin and incident dementia in an elderly population of Japanese-American men.Neurology，2004，63:228-233.