低能量电凝模式下改良悬雍垂腭咽成形术的临床应用

【摘要】  目的 探讨电刀低能量电凝模式下改良悬雍垂腭咽成形术(UPPP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的疗效。方法 对阻塞平面在口咽部的OSAHS患者50例，采用电刀低能量电凝模式下改良UPPP治疗。结果 手术时间为 (35.5±8.6)min，术中出血(3.3±1.6)ml;术后6、12、24个月随访，每次随访均行PSG 测定。患者打鼾、憋气、头痛及嗜睡等症状均于6个月内明显减轻或消失，经PSG监测，总有效率为100%;术后12、24个月监测疗效分别为94.0%和90.0%。结论 电刀低能量电凝模式下行改良UPPP具有手术时间短，术中出血极少，组织损伤小，术后并发症少;并可有效地扩大腭咽腔的通气面积，保持软腭的紧张度及咽黏膜的正常功能。

【关键词】  睡眠呼吸暂停低通气综合征;悬雍垂腭咽成形术;低能量电凝模式

　【Abstract】 Objective To discuss the curative effect of modified uvulopalatopharyngoplasty surgery on low energy coagulation mode for obstructive sleep apnea syndrome.Methods Used the modified uvulopalatopharyngoplasty surgery on low energy coagulation mode to treat obstructive sleep apnea syndrome patients whose block plane is in the oropharynx.Results Operation time was 35.5±8.6 min, blood loss was 3.3±1.6 ml, PSG measurement were performed at each visit in 6,12,24 months after surgery, snoring, apnea, headache and lethargy and other symptoms within 6 months were significantly reduced or disappeared, the total effective rate was 100%; the efficacy of 12,24 months was 94.0% and 90.0%, respectively.Conclusion Electric knife with modified UPPP in low energy coagulation mode has a short operation time, the organization damages is small, the complication are few. It can effectively expand the velopharyngeal orifice area ventilation, to maintain the tension soft palate and the normal function of pharynx mucosa.

　　【Key words】 obstructive sleep apnea syndrome; uvulopalatopharyngoplasty surgery; low energy coagulation mode

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syn- drome，OSAHS)在人群中的发病率有逐渐升高的趋势，因可引起睡眠紊乱，并可导致严重的心肺并发症，甚至易在睡眠中猝死，是一种具有潜在危险性的睡眠呼吸障碍性疾病[1]。因而越来越受到人们的重视。其中上呼吸道解剖形态异常是引起该病的重要致病因素，其阻塞部位多在口咽部。改良悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是治疗以口咽部阻塞为主要病变部位的OSAHS的主要术式，疗效确切。为提高该术式的疗效，缩短手术时间，减少术后并发症，2005年 1月-2008年 12月，本科以鼻声咽声反射检测确定阻塞平面，采用全麻，在电刀低能量电凝模式下行改良UPPP治疗OSAHS患者50例，效果满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　OSAHS患者 50例，男35 例，女 15例;年龄28～66岁，平均43岁;病程3～25年。患者主要症状均为睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停，白天嗜睡、咽干。检查：腭咽腔狭窄，软腭松弛低垂，咽侧索肥厚，伴有腭扁桃体肥大者37例;舌扁桃体肥大4例;鼻中隔偏曲13例;鼻息肉并鼻窦炎8例。其中合并高血压者30例，高脂血症 38例，冠心病 12例。

　　1.1.1 PSG检查

　　50例 OSAHS患者，2005年1月-2008年 12月经多导睡眠监测(polysomnography，PSG)符合2002年杭州会议制定的OSAHS疗效评定标准[2]，诊断为OSAHS 轻度3例，中度36例，重度 11例。

　　1.1.2 影像学检查

　　上气道 CT或 MRI结合纤维鼻咽喉镜检查观察腭咽及舌咽平面气道狭窄情况。

　　1.1.3 鼻声咽声反射检测

　　全部病人均采用美国Hood公司Eccovision鼻、咽声反射仪进行鼻声反射和咽声反射检查，判断上气道阻塞部位及其截面积。

　　1.2 手术方法

　　采用经鼻气管插管全身麻醉，全麻成功后患者取半卧位;有鼻腔病变者，行经口腔气管插管全身麻醉，先行鼻腔手术。

　　充分暴露口咽部，采用美国 CONMED公司Sabre 2400型号电刀，使用电凝模式，输出功率设置为13W。参照韩德民保留悬雍垂UPPP 术式[3]，先行双侧扁桃体切除术。用电刀头在扁桃体上极扁桃体腭舌弓和腭咽弓交界处切开黏膜，暴露扁桃体上极，牵拉、显露扁桃体后被膜和咽缩肌之间的潜在间隙，紧贴扁桃体被膜以凝代切切除整个扁桃体。于悬雍垂两侧继续使用低能量电凝模式，以凝代切作倒“U”型切开软腭口腔面黏膜，切口最高点以向咽后壁推压软腭，软腭与咽后壁直接接触的最高点为假想的水平中点，大约距软腭游离缘以上 12～15mm，病情轻者可适当下移。切除黏膜下腭帆间隙多余脂肪组织保留腭帆张肌、腭帆提肌。沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，切口最高点较软腭口腔面黏膜切口稍低，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分黏膜。术中完整保留悬雍垂，软腭鼻咽侧黏膜切缘尽量前上拉与口腔侧切缘缝合，以提高软腭的张力并扩大腭咽间隙。最大限度地切除咽腭、舌腭弓多余黏膜及黏膜下组织。将残留的咽腭弓和舌腭弓平整的缝合到扁桃体窝内2～3针;再将咽腭弓黏膜前拉和舌腭弓黏膜缝合，以提升软腭与口咽部黏膜张力，扩大口咽部通气面积。全部患者术后均常规应用地塞米松(10mg/d，iv) 3天，抗生素5天。

　　于术后6、12、24个月复查行 PSG监测，评定疗效。

　　2 结果

　　50例患者手术时间(包括低能量电凝模式下完成改良UPPP手术时间的总和和止血所耗时间)32～48min，平均 (35.5±8.6)min;术中出血量〔采用标准的小棉球(2ml血可浸透但不滴血)和大棉球(两个标准的小棉球大小)，术毕根据棉球数估算出血量〕4～9ml，平均( 3.3±1.6)ml。术后患者均觉轻度疼痛，但不影响进食，所有患者都有局部黏膜水肿，无术后憋气、呼吸困难及大出血等并发症发生。手术1周后50例患者中有 42例诉白天瞌睡、晨起头痛等主观症状明显减轻;家属诉患者睡眠鼾声减小，呼吸暂停消失或时间缩短。术后咽腔增大，软腭长度缩短，腭咽横径、前后径增宽，扁桃体、舌根较术前明显缩小。患者均在术后1周内出院。术后6个月内患者打鼾、憋气、头痛及嗜睡等症状均明显减轻或消失，经PSG监测疗效，治愈38例，显效7例，有效5例，总有效率为100%。术后12、24个月随访，PSG 测值见表1。表1 50例OSAHS患者手术前后的PSG检测情况比较 表1可见，术后6个月PSG检测AHI、SaO2指标较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。术后12个月和24个月的总有效率分别达到94.0% 和90.0%%，见表2。表2 50例OSAHS患者术后疗效评价

　　3 讨论

　　OSAHS由上呼吸道解剖异常引起，主要见于软腭肥厚、低垂，悬雍垂粗长，扁桃体及腺样体增生肥大，舌体肥厚，舌根后坠等。治疗的目的是建立正常通气道，消除由于上气道解剖形态学异常所致的呼吸暂停、低氧血症和高碳酸血症，预防各种并发症的发生[4]。

　　UPPP是治疗OSAHS最常用的方法。但此术式由于切除了悬雍垂，手术创面较大，术后并发症多，如鼻咽反流、鼻咽狭窄或闭锁、开放性鼻音、咽部干燥异物感、术后大出血等，降低了手术的成功率及其疗效。改良UPPP完整保留腭帆张肌、腭帆提肌及悬雍垂肌，术后通过腭部肌肉及悬雍垂的收缩，软腭上提，使悬雍垂逐渐回复至正常生理位置。咽腭弓舌腭弓上部的缝合使软腭前移，扩大了软腭后间隙，部分患者舌根肥厚高拱，松弛下垂的悬雍垂重叠位于舌根后方，软腭悬雍垂回复上移可使舌后间隙扩大。术中完整保留悬雍垂，吞咽时食物首先与悬雍垂接触，其收缩上提可有效封闭鼻咽腔，避免鼻咽反流开放性鼻音发生。前后弓组织切除应适当，以便于缝合，若张力过大，易致术后伤口撕裂，增加术区创伤及瘢痕。软腭与咽腭弓舌腭弓移行处是关键点，此处咽腭弓舌腭弓组织应与扁桃体窝外侧咽缩肌一同缝合，可有效前提软腭，增加软腭张力[5]。

　　单极电刀切割及电凝止血是外科手术中最常用的技术之一。其应用于扁桃体切除术后的止血已有多年。Weimert等[6]回顾性分析了2500例扁桃体切除术，认为使用电刀切除扁桃体是一种非常安全的手术方法，术中几乎不出血，术后出血的概率大约为1.2%，且手术时间短，但术后咽痛和耳痛比较明显。

　　近年来，本科开始使用电刀在低能量电凝模式下行改良UPPP，认为其可以明显减少出血，缩短手术时间，减少疼痛。人体口咽部的血供相对丰富，传统的UPPP对组织损伤较大，术中出血相对较多使视野不清，容易导致手术动作粗暴，经常需要止血，重复动作多，手术时间就会延长。本文资料显示，采用低能量电凝模式下手术，手术分离扁桃体及腭咽间隙的过程就是凝血的过程，以凝代切，先切除扁桃体组织，边凝血边沿着扁桃体后被膜分离其与咽缩肌的粘连，由于出血很少，可以清楚地辨别扁桃体后被膜与咽缩肌的分界线，且扁桃体的营养血管均位于咽缩肌的深面，损伤的机会很少。

　　用手术刀或剪刀作软腭“U”型切口及腭咽成形，因软腭柔软、血运丰富，操作难度较大，创面易出血;国内多采用CO2激光或低温等离子辅助行UPPP，因其设备相对昂贵，不能在基层医院推广及普及。本文资料提示，在低能量电凝模式下行改良UPPP，软腭切口流畅，分离解剖腭帆间隙，去除多余脂肪组织，切除部分软腭及咽腭弓舌腭弓组织，术中创面基本无出血，操作方便，几乎不需要花时间来止血，手术时间明显缩短。因此，可在基层医院广泛应用。

　　口咽部是咽腔最狭窄部位[7]，大部分OSAHS患者的阻塞平面主要位于口咽部，临床就诊的患者以中度病情占多数，本科应用低能量电凝模式下改良UPPP治疗OSAHS，6个月总有效率为100%,术后12、24个月经 PSG监测，其疗效分别为94.0% 和90.0%。 治疗效果与唐嗣泉等报道相符[8]。

　　本科的实践提示，应用低能量电凝模式下手术一定要掌握手术切除的深度，术中不能损伤肌肉，确保术后腭咽闭合与开放功能正常。在使用电刀低能量电凝模式下改良UPPP应该注意：(1)最好在全身麻醉鼻插管下进行手术，选用带光源头灯，保证整个手术都在明视下进行;(2)使用电凝模式，功率宁小勿大(输出功率设置为13W[9]);(3)扁桃体抓钳应将扁桃体牵向对侧并始终保持一定的张力，这样可加大扁桃体被膜与咽上缩肌间距离以尽量减少热损伤，并使分离变得异常容易;在切除软腭及周围组织时，亦应保持一定张力;(4)对于出血部位看准后再予以电凝，减少过分、无目的的电凝，电凝时间过长、部位过多会导致术后疼痛加重;(5)术前和术中注意确保刀头的绝缘保护套完好不会漏电。

【参考文献】
  　1 Alonso-Fernandez A，Garcia-Rio F，Raeionero MA，et al.Car- diac rhythm disturbances and ST-segment depression episodes in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and its meehanims.Chest，2005，127：15-22.

　　2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成性术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6)：403-404.

　　3 韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，3 (3)：215-218.

　　4 孙越峰，周媛媛.儿童单极电刀扁桃体切除术的临床应用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(1)：66-67.

　　5 Fujita S，Conway W，Zorick F，et al.Surgical correction of anato abnormaliti of obstructive sleep anpea syn- drom e： uvulopalato pharyngoplasty.Otolaryngol Head Neck Surg，1981，89：923-934.

　　6 Weimert T A，Babyak J W，Richter H J.Electrodissection tonsillectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116：186-188.

　　7 刘立中，梁传余.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征上气道CT扫描临床应用.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(6)：400-402.

　　8 唐嗣泉，冯俊，文劲松，等.改良UPPP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床疗效探讨. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(6)：251-253.

　　9 李文雅，张雷，汤建国.2种扁桃体切除术的比较.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(24)：1147-1148.