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Nonmyeloablative allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cells transplantation for thoracic advanced malignant tumor
Ma Lihui，Li Baoping，Qiao Zhenhua，et al.
The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan030001.
【Abstract】 Objective To report2cases of advanced malignant tumor ofter nonmyeloablative allogeneic pe-ripheral blood hematopoietic stem cells transplantation（NAPBSCT）and subsequently evaluate its effect and safety.Methods 2cases report and literature review.Results After nonmyeloablative allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cells transplantation，for2cases of patients suffered from advanced malignant tumor（lung cancer，malignant thymoma），the allogeneic stem cells were engrafted successfully.Up to now one patient with lung cancer has good life quality without evidence of recurrence and distant metastasis of the cancer for eleven months，another patient with HLA unmatched，died of acute graft-versus-host disease+44days after NAPBSCT.Conclusion Advanced malignant tumor could be cured or remitted in long term by nonmyeloablative allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cells transplantation.
【Key words】 hematopoietic stem cells transplantation therapy malignant tumor
异基因外周血造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation-allo-HSCT）开始于80年代后期，近30年来随着移植免疫学及其相关学科的迅速发展，目前，该项治疗技术已日趋成熟并成为治愈恶性疾病的最有效的方法 ［1］ 。但既往干细胞移植多用于血液系统疾病的治疗，如白血病、恶性淋巴瘤及急性再生障碍性贫血等，最近我院对2例晚期胸部恶性肿瘤患者成功进行了异基因外周血造血干细胞移植治疗，第1例患者至今已生存11 + 月。现报 告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 2003年12月～2004年3月，我院分别为1例Ⅳ期肺癌病人和1例晚期恶性胸腺瘤患者进行了非清髓性异基因外周血造血干细胞移植（allo-NST）治疗。患者情况见表1。
1.2 供者与HLA配型 见表2。
表1 患者情况（略）
1.3 HSCT情况
1.3.1 供者动员和干细胞采集 2例供者动员均选用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）（惠尔血，日本麒麟公司制造）50μg/kg每日2次，皮下注射，共6天。于第5～7天连续3天用CS-3000plus（Baxter公司）分离外周血干细胞，每次循环血量10L，采集出的干细胞计数和CD34 + 标记检测后第1、2次采集的细胞输入患者体内，第3次所采干细胞低温冻存备用。见表3。
表3 造血干细胞采集和输注（略）
1.3.2 预处理方案 2例患者均以FAB方案为基础预处理方案，氟拉达宾（Flud）50mg/d（-6～-2d），抗淋巴免疫球蛋白（ALG）15mg.kg -1 .d -1 （-6～-2d），环磷酰胺（CTX）30mg.kg -1 .d -1 （-4～-3d）。第1例加威猛（VM26）2.5mg. kg -1 .d -1 （-6～-5d），第2例加顺铂0.8mg.kg -1 .d -1 （-3 ～-2d）。
1.4 移植物抗宿主病（GVHD）和肝静脉闭塞病（VOD）的预防 对于HLA配型完全相合的患者预防GVHD选用环孢素A（CSA）+骁悉（MMF），CSA6mg.kg -1 .d -1 （-4～0d），后减为CSA3mg.kg -1 .d -1 （+1～+90d），MMF30mg.kg -1 .d -1 （-4d～+90d）。对于第2例HLA配型仅多半相合的患者在预处理开始前1天加用抗CD25单抗（赛尼派上海罗氏公司产品）1mg.kg -1 .d -1 1次。预防VOD用前列腺素E100μg/d（-7～+30d）。
1.5 后期供体干细胞输注（DSI）和供体淋巴细胞输注（DLI）治疗 2例患者在供体干细胞采集时均将第3次采集的供体干细胞低温冻存备用。第1例患者于移植+7天后，STR嵌合率下降时输入，以后从1.0×10 7 /kg递增进行DLI治疗。
1.6 辅助治疗 整个移植过程在100级无菌层流病房进行，除预防GVHD和VOD外，在NST术前还包括巨细胞病毒感染的检测和预防及胃肠道的准备等。
2 结果
2.1 NST对造血功能和免疫功能的影响 2例患者均以外周血象变化作为造血功能的监测，同时将T细胞亚群和血浆免疫球蛋白的检测作为免疫监测指标。见表4。
表4 NST后外周血象和免疫变化（略）
2.2 植活证据 采用短串联重复序列多态性检测（STR-PCR）方法，对供、受者性别不同者用性染色体分带方法，对供、受者血型不同时可通过分析ABO血型转变来监测植活情况。见表5。
表5 植活指标监测（略）
2.3 并发症 第1例患者整个移植过程顺利，无感染及明显胃肠道反应。第2例患者在预处理治疗后出现尿潴留，给予留置导尿加全身抗感染治疗后缓解。
2.4 GVHD发生 第1例HLA配型完全相合的患者移植后无aGVHD表现，30天后出现胸背部及双下肢皮肤鱼鳞样改变、脱屑，考虑为GVHD。第2例患者HLA配型为多半相合，在移植后+23天出现严重腹泻，15～20次/日，并对大剂量甲基强的松龙耐药。同时出现进行性皮肤黄染，血黄疸指数增高，用FK506、抗CD3单抗均无效，后加用抗CD25单抗，腹泻停止。但于移植后+44天死于多脏器功能衰竭。
2.5 疗效及随访 根据监测指标判断，两例患者均取得有效植入 ［2］ 。但第2例于移植后+44天死亡。第1例患者移植后至今健康生存11 + 月。CT示肺部原发灶大小较移植前无变化，颅内MRI复查未见新转移灶。ECT及腹部彩超等检查未发现新转移灶。目前生存状态良好。
3 讨论
目前恶性肿瘤已经成为威胁人类健康的主要疾病，全球每年相关死亡人数达700万，其中肺癌被认为是目前对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，到2015年，中国将成为世界第一肺癌大国 ［3］ 。临床上外科手术仍是早期实体瘤治疗的首选。但是，大部分患者临床确诊时已为晚期（Ⅳ期），能有机会接受外科手术治疗者仅占患者的20%左右。近年来逐渐发展、完善的放、化疗方法在一定程度上提高了部分恶性肿瘤患者的5年生存率，但是化疗药物的毒副作用以及一些肿瘤对放、化疗的不敏感、临床耐药等问题造成肿瘤治疗失败。尤其恶性肿瘤微小残留所造成的肿瘤转移和复发是目前临床上肿瘤根治的主要障碍。实际上到目前为止，近一半的肿瘤病人仍处于临床不治状态。因此，寻找新的恶性肿瘤的治疗方法成为临床急需。随着对肿瘤发生机制的深入研究，人们了解到肿瘤产生主要由于免疫监护作用的失调或基因突变、机体免疫耐受产生肿瘤免疫逃逸。这使人们认识到免疫治疗会成为肿瘤治疗的突破口。近几年发展起来的肿瘤免疫治疗技术给 肿瘤治疗带来新的途径。但既往的非特异免疫治疗如白介素Ⅱ、α干扰素等细胞因子的应用表明其临床疗效欠佳，且大剂量给药时还会产生严重的毒副作用。得益于动物实验研究和临床异体移植治疗白血病时的移植物抗白血病（GVL）效应提示，使人们认识到可以利用移植物抗肿瘤（graft versus tumour，GVT）效应即植入的异体免疫系统对受体内的肿瘤细胞的识别、抑制甚至杀灭作用来治疗恶性肿瘤。研究表明人体次要组织相容性抗原表达在肿瘤细胞表面，可能是GVT效应的靶点，而allo-HSCT是GVT效应治疗肿瘤的途径和平台 ［4］ 。目前，利用这种异基因免疫置换技术治疗恶性肿瘤国内外都是处于刚刚起步和摸索阶段。仅有治疗乳腺癌、肾癌的个例报道。我们选用的这2例患者术前都被确诊为晚期胸部恶性肿瘤，都已有不同程度的远处转移，临床上已失去手术治疗机会，且该类肿瘤对放、化疗不敏感。2例患者均采用非清髓造血干细胞移植，在预处理方案的选择上主要针对患者免疫功能的抑制，以求获得满意的植入为目标，同时这种方法避免了以传统超大剂量放化疗进行预处理带来的破坏性的细胞因子风暴，减少了宿主组织成分的损伤，可以减少GVHD的发生率 ［5，6］ 。在此基础上根据实体瘤的药敏特点在预处理方案中加用了顺铂、威锰。2例患者移植过程顺利，在+14天时STR嵌合率达70%～95%，达到有效植入。其中第1例患者目前生存11 + 月，肺部原发灶稳定，未发现新转移灶。而文献报道肺癌多发脑转移平均生存期为1～3个月，单纯放、化疗生存期也仅有3～7个月 ［7～9］ 。说明allo-NST对该例患者治疗有效。虽然第2例患者因供、受体HLA不合，在移植过程中发生了严重的GVHD，于移植后+44天死亡。但也给我们留下了许多提示和教训。如对供、受体HLA不合者进行的实体瘤移植中也同样需要加紧GVHD的预防，对大剂量甲基强的松龙耐药的GVHD应尽早加用FK506，抗CD 25 单抗进行控制，另外该患者在移植后+23天即出现严重的GVHD，分析原因，考虑除与预处理方案和预防GVHD强度不足有关外，可能还与患者在移植前曾接受大剂量，短疗程的全身多部位放疗造成机体组织损伤产生细胞因子风暴有关，从而提示我们对于那些理论上和体外药敏试验提示不敏感的实体瘤患者在移植前是否应尽量避免放、化疗治疗。目前在异基因免疫置换技术治疗恶性肿瘤这项研究领域中，尚存在许多亟待解决和探讨的问题，如移植时机的选择，预处理方案的选择等，另外在控制移植前、后免疫抑制强度及合理应用DLI等方面均有待进一步优化。
参考文献
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9 肖光莉，杨宗贻，汪楣，等.肺癌脑转移的放射治疗.中国放射肿瘤学，1991，1:19-22.
作者单位:030001山西医科大学第二临床医院肿瘤科