辛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者的抗心肌缺血作用的临床观察

　　【摘要】 目的  辛伐他汀对心绞痛患者的抗心肌缺血作用。 方法  95例血脂正常的稳定型心绞痛患者随机分为治疗组（48例，加服辛伐他汀12个月）和对照组（47例，常规治疗），以平板运动实验等为考察指标。 结果  （1）治疗后12个月，治疗组运动持续时间、运动至心绞痛发作时间及至ST段下降1mm的时间明显延长，且高于对照组（P<0.01）;（2）治疗后12个月，心绞痛发作次数及缺血相关事件明显低于对照组（P<0.05）。 结论  长期使用辛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者具有抗心肌缺血作用。

    The clinical observation of simvastatin's anti-myocardial ischemia function on the patients of stable angina pectoris while with normal level of lipidemia 

    Li Bingguang，Wang Dong，Zhou Juhong

    The Heart and Internal Medicine Office，the Second Xiangtan Municipal Hospital，Hunan411100.
   
    【Abstract】 Objective Simvastatin's anti-myocardial ischemia function on the patients of angina pectoris.Methods Divide the95patients of stable angina pectoris while with normal level of lipidemia into group for remedy（48patients，take simvastatin for12months）and group for comparison（47patients for normal remedy），and take treadmill test as index point for observing.Results （1）After12months'remedy，the lasting time of the first group's movement，and the intermission time to the next time's spasm，and the time for the ST segment to lower at1mm prolonged obviously.Moreover，it is higher than the group2（P<0.01）;（2）After12months'remedy，the spasm times of angina pectoris and the related chances of myocardial ischemia are obviously lower than the second group（P<0.05）.Conclusion The use of simvastatin in a long term has anti-myocardial ischemia function on the patients of stable angina pectoris with normal level of lipidemia.

    【Key words】 angina pectoris myocardial ischemia treadmill test simvastatin

    国外的大型随机试验结果显示他汀类药物能降低血脂正常的冠心病（CHD）患者的病死率及心血管相关事件 ［1］ ，但他汀类药物对血脂正常的稳定型心绞痛患者心肌缺血的影响较少报道。本文以平板运动实验为指标，观察辛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者的抗心肌缺血作用。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2002年6月～2003年8月住院的心绞痛患者，符合:（1）稳定型心绞痛患者:劳累引起的胸骨下或心前区压榨性或紧缩性疼痛或不适，经休息或舌下含服硝酸甘油5min内可缓解;（2）具有以下病史之一:陈旧性心肌梗死（≥3个月）冠状动脉造影显示至少一支冠状动脉（左前降支、左回旋支、右冠脉）或其主要分支狭窄≥50%;（3）心电图平板运动试验阳性;（4）血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常;除外:（1）3个月内患急性心肌梗死或不稳定型心绞痛，或6个月内做过经皮腔内冠状动脉成形术者;（2）严重的高血压、心动过缓、心功能及肝肾功能不全者;（3）服用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或长效硝酸盐类药物且不能停药者。共有  95例患者符合标准入选本研究，采用随机数字表将入选患者分为治疗组和对照组。对照组:男32例，女15例，年龄40～69岁，平均（60.5±11.3）岁;治疗组:男34例，女14例，年龄42～70岁，平均（60.8±11.5）岁。两组患者年龄、性别、吸烟、陈旧心肌梗死、血脂水平等基础情况无差异（P>0.05）。

    1.2 治疗方法 对照组予常规治疗（以阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板药物为主，心绞痛发作时可含服硝酸甘油缓解心绞痛发作）;治疗组除常规治疗外，每晚口服辛伐他汀（默沙东制药公司生产，商品名:舒降之）20mg。为避免对观察指标的影响，所有患者试验过程不允许使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、长效硝酸盐，也不允许使用干扰ST段的药物，如地高辛、胺碘酮、潘生丁等。

    1.3 观察指标 （1）平板运动试验:采用美国PC1200活动平板心脏检测系统于治疗前、治疗6、12个月时分别作平板运动试验，按Bruce方案进行，运动终点参照文献 ［2］ 。观察运动持续时间、运动至心绞痛发作的时间、至ST段下降1mm所需时间，静息时及最大运动量时的心率-血压乘积。（2）心绞痛的周发作次数、硝酸甘油的消耗量及缺血相关事件（心源性猝死;急性心肌梗死;不稳定型心绞痛）。1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用χ 2 检验，显著性水平为P<0.05。

    2 结果

    2.1 两组平板运动试验结果比较 本研究中共有13例患者因各种原因未完成活动平板复查（包括4例心源性猝死）。治疗组在治疗后6、12个月时分别有45例及42例完成了平板试验，对照组6、12个月时则分别有43例及40例完成了平板试验。因此治疗组、对照组分别按42、40例作运动试验结果分析，结果见表1。

    表1 两组患者运动试验结果 （略）注:与组内治疗前比较，t=2.801， ※ P<0.01;与对照组同期比较，t=2.735， △ P<0.01 2.2 两组患者心绞痛发作比较 见表2。

    表2 两组心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量的变化 （略）注:与组内治疗前比较，t=3.342，3.275， ※ P<0.01;与对照组同期比较，t=3.127，3.30，t=3.127，3.303， △ P<0.01 2.3 两组患者缺血相关事件比较 临床随访1年时，对照组缺血相关事件36.17%（17/47），其中不稳定型心绞痛25.53%（12/47），急性心肌梗死4.26%（2/47），心源性猝死6.38%（3/47）;治疗组总缺血相关事件16.67%（8/48），其中不稳定型心绞痛12.5%（6/48），急性心肌梗死2.1%（1/48），心源性猝死2.1%（1/48），治疗组总缺血相关事件比对照组明显降低（χ 2 =4.66，P<0.05）。

    2.4 两组患者血脂比较 治疗前两组患者血脂均在正常范围，两组血脂水平差异无显著性。治疗组LDL-C治疗前为（2.68±0.82）mmol/L，治疗后为（1.99±0.79）mmol/L，比治疗前降低25.7%，而TC治疗前为（4.66±0.95）mmol/L降至治疗后（3.97±0.93）mmol/L，降低14.8%。两者治疗后均有明显降低（t=2.477，2.169，P<0.05）;TG治疗前为（1.63±0.59）mmol/L，治疗后为（1.49±0.58）mmol/L，虽有 所降低，但无统计学意义（P>0.05）。

    3 讨论

    他汀类药物的抗心肌缺血机制可能为:（1）改善内皮抗动脉硬化功能作用 ［3］ 。（2）维持内源性抗氧化系统如过氧化物歧化酶的活性，稳定动脉粥样硬化斑块 ［4］ 。（3）直接抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，诱导细胞凋亡 ［5］ ，从而延缓动脉粥样硬化的发生和发展。（4）血脂尤其是LDL-C是致动脉粥样硬化的脂蛋白之一，不论CHD者LDL-C基础水平为多少，治疗后LDL-C降低1mmol/L，主要心血管事件减少25%左右 ［6］ ，正常血脂或低水平血脂冠心病患者应用他汀类药物使其血脂进一步降低，仍有助于延缓甚至逆转动脉粥样硬化，从而降低病死率和缺血相关事件 ［6］ 。应用平板运动实验来评价辛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者的抗心肌缺血作用的实验结果显示，治疗前两组患者的运动耐力（运动持续时间、运动至心绞痛发作的时间及至ST段下降1mm的时间）基本相同，6个月时治疗组运动耐力有所提高，但无统计学意义，治疗12个月时治疗组运动耐力明显高于对照组（P<0.01），同时也较治疗前有明显改善（P<0.01）。表明辛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者具有抗心肌缺血的作用，但该作用不是直接的，而是间接的。运动实验结果还显示，辛伐他汀不影响患者的心率-血压乘积，提示其增加患者运动耐力与氧耗的降低无关。另外，本组研究结果表明，血脂正常的稳定型心绞痛患者使用辛伐他汀能降低心绞痛发作频率，减少硝酸甘油的用量，减少心脏缺血相关事件，但这种作用在治疗6个月时并不明显，至12个月时才表现出显著性，说明辛伐他汀对缓解血脂正常的稳定型心绞痛发作，减少他们的心脏缺血相关事件是有效的，但是这种作用需要长期坚持治疗才能获得。本研究对辛伐他汀的抗心肌缺血作用仅作了一年的随访观察，所得的有关他汀类药物非降脂作用方面的证据尚不够多，有待更长时间的随访。

    参考文献

    1 Goldberg RB，Mellies MJ，Sacks FM，et al.Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose intolerant my-ocardial infarction survivors with average cholesterol levels.Circulation，1998，98:251-2519.

    2 李勇，戚文航，范维虎，等，硝苯地平控释片与5-单硝异山梨醇酯对稳定型心绞痛疗效的比较.中华心血管病杂志，1999，27:283-285.

    3 Walter DH，Rittig K，Bahlmann FH.Statin therapy accelerates reen-dothelialization:independent effects involving mobilization and incorpo-ration of bone marrow-derived endothelial progenitor cells.Circula- tion，2002，105:3017-3024.

    4 Koh KK.Effects of statins on vascular wall:vasomotor function，inflam-mation，and plaque stability.Cardiovasc Res，2000，47:648-657.5 Knapp AC，Huang J.Inhibition of HMG-CoA reductase sensitize hu-man smooth muscle cells to Fas-ligand and cytokine-induced cell death.Atherosclerosis，2000，153:217-227.

    6 Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in20536high-risk indi-viduals:a randonmise placebo-controlled trial.Lancet，2002，360:7-22.

　    作者单位:411100湖南省湘潭市二医院心内科