术后胆道镜治疗胆管结石的临床观察

　　【摘要】 目的  探讨纤维胆道镜治疗术后胆管残余结石的临床效果。 方法  回顾分析1994～2003年间应用纤维胆道镜经术后T管窦道取石治疗672例术后胆道残余结石病例的治疗效果及并发症。 结果  672例患者共取石治疗1589例次，治愈633例，失败39例，失败率为5.8%。 结论  术中T管位置放置不当、肝内胆管的巨大嵌顿性结石和（或）肝内胆管管状狭窄、残余结石位于肝脏边缘和“T”管脱落、窦道闭塞等，是影响胆道镜取石失败的主要原因。

    Clinical analysis in treatment of residual stone of biliary tract with fibrocholedochoscopy

    Zhang Xinjun，Sun Zhiwei，Wang Junfeng

    Department of Hepatobilillary Surgery，First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming，650032.
   
    【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the treatment of residual stone of biliary tract with fibrochole-dochoscopy.Methods A retrospective analysis was made on672patients of cholelithiasis underwent fibrocholedo-choscopy through a surgically formed T tube fistula for residual stones from1994to2003.Results A total of1589times of fibrocholedochoscopy was performed with residual stones totally evacuated in633cases.The rate of failure was5.8%.Conclusion The incorrect place of T tube，huge and embedded stones with or without tubular stenosis of in-trahepatic duct，residual stones which were at the edge of liver，and the fall-off of the T tube were the main causes of failure.

    【Key words】 fibrocholedochoscopy residual stones

    肝胆管结石术后残余结石是导致病情复发和再手术的主要原因，是胆道外科的一个棘手问题。我院自1994～2003年应用胆道镜治疗肝胆管术后残余结石患者672例，就本组病例疗效作如下分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组病例672例，男456例，女216例，年龄19～82岁，平均50.5岁。672例均经术中胆道镜检查及取石，术后全部经“T”管窦道胆镜检查及取石，总共施行胆镜检查及取石1589次。本组结石主要分布在肝内胆管，共608例（90.5%）;单纯胆总管残余结石仅有64例。

    1.2 治疗方法 本组672例中，633例残余结石取净。其中238例一次胆道镜检查及取石将残余结石取净;其余395例分别经两次及多次胆道镜检查及取石，最终将残余结石取净。全组有39例残余结石未能取净。失败的原因有“T”管位置安放不当，造成取石困难，甚至无法进行胆道镜检查及取石;肝内胆管的巨大柱型嵌顿性结石和（或）肝内胆管开口管状狭窄;结石位于肝脏边缘或盲区，使胆道镜难于到达结石所在部位;取石过程中“T”管脱落致窦道闭塞等。1.3 结果 全组无死亡病例，也无窦道穿孔、腹膜炎和败血症等严重并发症。少数病人胆道镜检查及取石后发生腹痛、发热、恶心、呕吐、腹泻及窦道少量出血等并发症，均经对症治疗后治愈。

    2 讨论

    2.1 关于“T”管引出腹腔的位置 “T”管引出腹腔的位置不当，是造成本组失败的原因之一 ［1］ 。根据胆总管的扩张程度选择的“T”形管越粗越好，注意“T”管引出的距离和角度，窦道以短、直、宽为原则。窦道弯曲，“T”形管过细，放置过程均可能影响肝内胆管取石。本组失败的39例中，有10例（占25%）是由于“T”管引出腹腔时的部位不当，致使“T”管与胆总管间的夹角过小，加上我们使用的是头端最大弯曲度仅为90°的胆道镜，难于通过这种过小的夹角，使得胆道镜进入近端或远端胆总管困难，造成取石失败。该10例病例，“T”管造影时发现安放的“T”管在胆总管上端或肝总管，“T”管与胆总管或肝总管间的夹角小于45°、甚至30°，胆道镜无法进入远端胆总管和取出残余结石。这些病人只好再次手术治愈。术中安放“T”管时应做到两个垂直，即“T”管的长臂与总胆管和腹部切口均保持垂直，并避免“T”管在腹内弯曲。这样，“T”管在腹内可保持最短距离，不仅可以加快拔出“T”管后窦道愈合的速度。同时也有利于一旦需要时，可以非常方便的进行胆道镜检查和取石。对于由莫菲氏点引出“T”管，我们认为也应保持“T”管长臂与总胆管垂直，并避免“T”管在腹腔内扭曲。

    2.2 胆道镜取石前应充分了解肝内、外胆管病变情况 胆道镜检查时，发现肝内胆管“彗星征”改变，是肝内胆管结石的典型征象 ［2］ 。但发现Ⅱ级以上肝内胆管的残余结石有时费时较长，并且有时会发生遗漏。因此，胆道镜检查和取石前应搞清病人的残余结石的分布情况，做到心中有数，不仅可缩短镜检和取石的时间，而且可提高成功率。传统的“T”管造影检查有时难于确诊，必要时采用经“T”管注入无菌生理盐水的同时做B超检查，并与T管造影检查对照进行，可大大提高残余结石的检出率。本组由于胆道镜检查前经“T”管造影和B超检查，明确了残余结石的位置，从而方便了胆道镜检查及取石，使大多数患者（75%）经1～2次胆道镜检查及取石即将残余结石取净。既缩短了时间，减轻患者长期保留“T”管的痛苦，又减少了患者的医疗费用。

    2.3 肝内胆管狭窄和巨大嵌顿性结石的处理 肝内胆管结石常合并有肝内胆管狭窄，造成了手术取石和术后胆道镜取石的困难。胆管的狭窄往往与结石并存，由于结石的刺激，炎症、水肿等使胆管壁的弹性纤维断裂而塌陷，使胆管狭窄。肝内胆管狭窄按其形状分为管状狭窄和膜状狭窄。由于大部分胆管狭窄是膜状狭窄 ［3］ ，对于膜状狭窄，通常以取石网作为引导将胆道镜通过狭窄，引入相应肝内胆管，并以胆道镜头端多方向活动扩张狭窄，而后再进行取石。管状狭窄因为狭窄有一定长度，治疗比较困难。对于严重的肝内胆管开口狭窄，即使采用上述手法也常难奏效。通常采用以取石网通过狭窄的肝内胆管开口，进入相应肝内胆管，反复开闭取石网进行取石;或者采用加压高速注射生理盐水或双氧水，将结石冲出。肝内胆管的巨大柱型结石是胆道镜取石过程中遇到的难题，胆道镜检查时，虽能窥见结石，但由于胆腔狭窄，取石网张不开，无法取石。我们通常采用以组织活检钳在结石上开沟或打洞，使结石破碎成几块后，再经取石网取出。1996年以后，我们增加了采用等离子冲击波碎石仪，将巨大的嵌顿性结石破碎，再结合高压注射冲洗和取石网取石等综合手段将结石取出。上述方法的综合应用大大的提高了肝内胆管狭窄和巨大嵌顿性结石的取石成功率。但是尽管如此仍然有少数病人由于肝内胆管过度狭窄和肝内胆管柱型结石过大、过硬，而致使残余结石无法取净。本组由于此类原因造成取石失败19例，是本组胆道镜取石失败的主要原因（占48.7%）。我们认为，对于肝内胆管结石的患者，术前应根据病人的不同情况，适当选择B超、CT、PTC、ERCP、MRCP等相关检查，对病人的结石分布情况和肝内胆管是否存在狭窄以及狭窄的程度和部位有所了解，从而能确定一个正确的手术方法，术中最大可能的取尽结石，解除肝内胆管的狭窄，必要时行胆管成形术。

    2.4 肝脏边缘的胆管结石 本组有4例结石位于肝脏的 边缘，其中3例位于左肝外叶的边缘，胆道镜无法到达，取石网也无法到达，取石失败。对位于肝脏边缘的结石或结石局限于某一肝叶、肝段者，术中可采用切开相应胆管取石，对于合并肝纤维化萎缩者可切除相应肝叶或肝段。这可减少残余结石的发生率。

    2.5 胆道镜取石术中生理盐水的使用 对肝胆管泥沙样结石，特别是伴有重度胆道炎症，胆道内有大量脓性絮状物的患者，我们通过胆道镜快速向胆道泥沙样结石、脓苔集聚处注入生理盐水，胆道内压力升高，迅速拔出胆道镜，大量泥沙样结石及脓苔就会沿胆道镜进入的途径从“T”管窦道排出。排出彗星状脓絮，对于发现藏匿其后的结石至关重要，否则易造成结石的遗漏 ［4］ 。经“T”管窦道滴注生理盐水可减轻胆管壁的炎症和水肿，消除胆管内的炎性絮状物和泥沙样结石，使胆道镜检查时视野清晰，便于镜检和取石。同时也可以减少胆管粘膜的出血和镜检后的不良反应。

    2.6 “T”管的再固定 胆道镜检查和取石后一定要注意固定“T”管。本组有3例患者，由于取石过程中“T”管脱落，“T”管窦道闭合，无法重新置入“T”管造成取石失败。本组胆道残余结石主要发生在肝内胆管。文献报道传统手术后肝内胆管残石的发生率可高达40%～90% ［5］ ，这是胆道外科疑难和棘手的问题之一，临床经验证明，术后经“T”管窦道胆道镜取石，取石取尽率为82%～99% ［6］ 。本组结石取尽率为94.1%，效果满意。胆道镜取石疗效高、痛苦小、并发症少、安全易行，可解决胆道外科中的难题，值得大力推广应用。

    参考文献

    1 陈淑珍.胆道术后残石的非手术疗法.实用外科杂志，1985，5:4.

    2 张宝善.肝内胆管彗星征的临床评价.中国实用外科杂志，1997，:182-183.

    3 张宝善，冯秋实.胆道镜治疗疑难肝内术后残余结石.中国普外    基础与临床杂志，2001，8（2）:111-112.

    4 梅炜军，吴丹，许元良，等.胆道镜下胆管脓絮形态的分类及临床意义.肝胆外科杂志，2001，9（2）:114-115.

    5 俞培荣，张建希，朱预.肝内肝管结石的术后胆道治疗.中华外科杂志，1998，26:526-528.

    6 陈炯，谷新珠.肝内胆管残余结石的纤维胆道镜治疗.普外临床，1993，8:174-175. 

    作者单位:650032昆明云南省第一人民医院肝胆外科