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Clinical study of combined therapy on type2diabetes mellitus with secondary insufficiency
Zhu Hongwen，Shi Zhengfang
Department of lnternal Medicine，Anting Hospital，Shanghai201805.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of insulin combined with metformin and ginkgo bilo-ba leaf extract on the2diabetes mellitus with secondary insufficiency（SI）.Methods 48cases of type2diabetes of mellitus with SI were divided into group-A（25cases）and group-B（23cased）.Group-A:render insulin（subcuta-neous injections before breakfast and supper）and metformin（0.5g，three times a day）.Group-B:render ginkgo bilo-ba leaf extract（9.6mg，three times a day）and the same treatment of group-A.Both two groups had been treated for three months.Results Four months after treatment，FBG、2HBG、HbA 1 C were significantly decreased in both groups（P<0.01）.Compared with group-A，FBG，2Hbg，HbA 1 C were lower in group-B，Conclusion Insulin combined with metformin and ginkgo biloa leaf extract was effective and safe on patients in type2diabetes mellitus with SI.
【Key words】 diabetes mellitus secondary insufficiency（SI） insulin metformin ginkgo biloba leaf ex-tract
在接受磺脲类药物治疗的患者中，每年约有5%～10%的患者出现继发性失效（SI） ［1］ ，其中约6%的患者在6年内需接受胰岛素治疗或联合治疗 ［2］ 。SIR的判断标准是使用最大剂量磺脲类药物治疗3个月以上，空服血糖（FBG）>10mmol/L、糖化血红蛋白（HbA 1 C）>9.5%。我院自2000年1月～2004年10月，对48例继发性失效的2型糖尿病患者采用胰岛素和二甲双胍、脑恩（天然银杏叶制剂，上海汉殷药业有限公司生产）联合治疗的办法，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例患者均符合1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准 ［1］ 。男26例，女22例;年龄36～82岁，平均55.2岁;病程2～15年，平均8.2年。在饮食控制和适当运动的基础上，磺脲类药物均用至最大剂量，其中16例使用格列吡嗪30mg/d，30例使用格列喹酮180mg/d，2例使用格列齐特240mg/d，所有患者均同时口服二甲双胍1.5g/d，疗程均在3个月以上，但疗效不佳，测FBG>10mmol/L，餐后2h血糖（2hBG）>15mmol/L，HbA 1 C>9.5%。以上病例均排除感染和应激等因素。
1.2 治疗方法 将入选的48例患者随机分为A组（胰岛素+二甲双胍）25例和B组（胰岛素+二甲双胍+脑恩）23例。所有患者均停用原磺脲类药物，在二甲双胍用量不变的基础上，两组均给予优必林70R/30R，早晚餐前30min皮下注射，初始剂量为每日0.5U·kg -1 ·d -1 ，早餐前给予日总量的2/3，晚餐前为1/3，根据空腹、餐前、餐后2h及21点血糖水平来调整胰岛素剂量。B组再给予脑恩，9.6mg/d，分3次口服。整个疗程为4个月。
1.3 统计学方法 数据均以ˉx±s表示，采用SPSS10.0软件包进行处理，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后FBG、2hBG、HbA 1 C的变化 表1所示治疗4个月后（优必林70R/30R的用量为24～42U/d，平均为33U/d），A、B两组的FBG、2hBG、HbA 1 C均明显下降（P<0.01）;与A组比较，B组FBG、2hBG、HbA 1 C下降更明显（P<0.05）。可见胰岛素联合脑恩治疗降血糖作用更强。另外，B组中有5例予上述方法治疗后改为口服磺脲类药物治疗仍有效。
2.2 低血糖事件 经过4个月的治疗，A组出现4例次低血糖，B组为5例次，均为轻中度低血糖，两组之间差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
2型糖尿病的并发症发生率高、致残率高和病死率高，因此，寻求积极有效的治疗或干预措施使血糖控制在理想水平显得尤为重要，其中口服药物治疗是一个非常重要的
表1 治疗前后FBG、2hBG、HbA 1 C的变化 （略）注:与治疗前比较， ▲ P<0.01，与A组比较，★ P<0.05
方面，但由于药物继发性失效而给治疗带来了困难，这一直是临床所关注的难题。目前已有大量的临床研究证明胰岛素联合二甲双胍治疗继发性失效的2型糖尿病疗效确切，本研究也得出同样的结果。为了寻求理想的方案，再联合具有活血化瘀、改善微循环的银杏叶制剂（脑恩）进行干预性治疗的疗效如何，迄今未见这方面的文献报道。本研究发现，在胰岛素和二甲双胍的基础上联合脑恩治疗继发性失效的2型糖尿病，取得了更为明显的疗效。研究结果表明，在治疗4个月后，与A组比较，加用脑恩的B组的FBG、2hBGT、HbA 1 C下降更明显，分别为5.81mmol/L，8.58mmol/L和5.28%。施赛珠等 ［3，4］ 认为，糖尿病既存在“宏观瘀血症”，又存在“微观瘀血症”，而两者与血粘度增高密切相关，高粘血症与血瘀症是糖尿病难以控制和心、脑、肾等靶器官损害的重要原因。因此，活血化瘀、疏通血脉应是贯穿2型糖尿病治疗的整个过程，这有利于降低血粘度，增加胰脏的血流量，以改善胰岛素B细胞的功能状态。脑恩是天然银杏叶制剂，内含黄酮总甙和银杏内酯，除具有广泛的扩血管作用之外，其所含天然活性成分是专一性血小板活化因子（PAF）的受体拮抗剂，能抗血小板聚集，降低血粘度，以防止血液流变学障碍所致微血栓形成，从而改善组织器官的微循环，增加组织脏器血液灌注;还具有清除自由基，抑制细胞膜脂质过氧化，防止血管内皮细胞受损，提高红细胞过氧化物歧化酶（SOD）的活性。由此可见，脑恩可能通过上述机制改善胰岛B细胞的功能状态，间接发挥降血糖作用。本研究还发现，与A组比较，B组的低血糖发生率并未增加。外，本研究还表明，早期使用胰岛素联合治疗，尚能增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，保护B细胞功能，其机理可能为外源性胰岛素使自身B细胞得到休息，从而可能部分恢复残存B细胞功能，同时高血糖得到控制后，外周组织上Ins受体上调，对Ins反应性也相应提高，更有利于血糖控制及减少并发症发生。综观之，胰岛素联合二甲双胍和脑恩治疗继发性失效的2型糖尿病是较为理想的方法，且疗效确切，安全可靠。
参考文献
1 许曼音，陆广华，陈名尿病学.上海:上海科学技术出版社，2003，12:304-305.
2 UKPDS Group.A6year randomed prospective controlled trial comparing sulfonylurea，insulin and metformin therapy in patients with newly diag-nosed type2diabetes that could not be controlled with diet therapy.Ann Intern Med，1998，128（3）:165-175.
3 施赛珠，陈剑秋，张茂华，等.宏现与微观相结合研究糖尿病血瘀症.中医杂志，1997，5（4）:221-223.
4 姜晓艳，徐莹.活血素对糖尿病慢性并发症患者血流变学影响.哈尔滨医科大学学报，1999，33（5）:398-400.
作者单位:201805上海安亭医院内科