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The anesthesia selection and management of hypertension patients
Wang Jinxiang，Zhang Baoxiang
Department of Anesthesiology，Baotou Railroad Hospital，Inner Mongolia，Baotou014040.
【Abstract】 Objective The probe into anesthesiology selection and handle of the hypertension patients.Meth-ods Examining sum up the home and abroad correlation literature;Results The disease is run to the main painstak-ing effort of the old's health in the intimidation that the hypertension is common，such narcosis selection ought to be on the basis of the operation sort，disease grave degree and complication situation the selection，adopt the general anesthe-sia at the moment more.Conclusion Emphasize in view of the quality selection narcosis means，avoid by all means stereotypedly.
【Key words】 hypertension selective anesthesia nerves block spinal canal block general anesthesia
高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的患病率也在不断升高，1991年全国血压与高血压抽样普查，高血压总患病率为11.26% ［1］ 。与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。此外，由于治疗高血压的药物种类繁多，患者大多复合用药，且多数患者治疗不规则，而所用抗高血压药物均于麻醉药物有或多或少的药物相互作用，其中主要是循环抑制作用，高血压病人麻醉中和麻醉后发生脑卒中、脑梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症甚至死亡的事件时有发生 ［2］ ，因而给麻醉医生带来新的挑战。高血压病人的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别，对第二期，特别是第三期高血压病人，往往合并其它脏器的器质性病变，麻醉选择宜慎重 ［3～4］ 。
1 部位麻醉
部位麻醉主要有局部麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。部位麻醉可以抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应。1.1 高血压病人选择神经阻滞须谨慎 首先阻滞须完全，并配以适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高。尤其是甲状腺手术选择颈丛阻滞时，更易引发高血压，因此，重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞。轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞时，可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉。咪唑安定用量宜控制在每小时0.025～0.05mg/kg之间，同时密切观察呼吸，以免发生呼吸抑制。
1.2 椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显 下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞时，要注意容量补充，避免血压过度下降。硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降。同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药。
2 全身麻醉
除短小手术外，大多数高血压病人手术，以选择全身麻醉较为安全。目前全麻大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于控制术中高血压，尤其是异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用。然而，吸入麻醉药也能产生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象的冠状动脉扩张、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血。低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全。静脉麻醉药中异丙酚对心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少。咪唑安定会产生轻度全身血管扩张和心排血量下降。异丙酚和咪唑安定对心率影响均不明显。小剂量异丙酚和咪唑安定用于高血压病人麻醉对控制血压有一定益处。异丙酚单次注射>2mg/kg，咪唑安定单次注射>0.1mg/kg，也可能会引起血压明显下降 ［5］ ，应予以避免。芬太尼对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢。肌松药中除潘库溴铵会引起心率增快外，阿屈库铵、维库溴铵对心血管系统均无明显影响。因此，高血压病人麻醉以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应。诱导用量，咪唑安定0.025～0.05mg/kg，异丙酚1～2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，维库溴铵100μg/kg或阿曲库铵250μg/kg。维持用药异丙酚每小时1～4mg/kg。吸入麻醉0.5～1MAC，芬太尼与肌松药间断注射。对血压偏高者还可单次加用氟哌利多2.5～5mg，但应避免使用氯胺酮。因为氨胺酮可使血压升高，心率增快，从而增加心肌耗氧量，故高血压病人一般不宜使用氯胺酮。高血压病人施行全身麻醉时，应掌握好麻醉深度，麻醉过深可引起低血压。麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应激反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，易引起血压升高，心率增快 ［6］ 。
3 联合麻醉
全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点;又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。局麻药的种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整个麻醉维持中所起作用而不同。在胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激，因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因，用较低浓度（0.25%～0.375%）单独或与低浓度利多卡因混合使用。在中上腹部手术，如胃、脾、肝、胆、胰等手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。根据病情及手术对麻醉的要求，如病人体质衰弱、循环功能不稳定等，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻醉药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应，又可避免或减少对循环功能的扰乱。一般在硬膜外阻滞首先给予试验量局麻药，肯定有效或平面达到所需范围，然后进行全麻诱导。用药种类和时机同前述联合诱导，但用药剂量应适当减少，尤其是在硬膜外阻滞平面已达所需范围，循环功能有一定程度的抑制，同时视情况，不用或少用心血管功能抑制作用较强的药物如硫喷妥钠等。此外，局麻药吸收后可增强静脉麻醉药的作用。全麻醉维持可依据病情、手术种类、手术过程中刺激强弱变化、全身麻醉在麻醉维持中起主导还是次要作用，可灵活采用静脉麻醉药-镇痛药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-肌松弛药、静脉麻醉药-镇痛药-吸入麻醉药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-吸入麻醉药-肌松弛药等联合用药方式，以静吸联合用药更为常用。依各药的药效学和药动学特点，静脉用药可连续输注、连续靶控输注或间断注射。吸入麻醉药同样可间断吸入或连续低浓度吸入。静脉麻醉、镇痛、吸入麻醉药和（或）肌肉松弛药用量应明显减少，有些情况下甚至可不用阿片类镇痛药。中上腹部手术如以硬膜外阻滞起主导作用，则只需浅全麻醉保持病人能耐受气管导管、意识消失、无术中知晓，关腹时即可停用全麻药，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮肤缝合。
4 注意事项
全身麻醉诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠，以减轻对循环功能的抑制，但在某些特殊情况也可利用两者峰效应的重叠来减轻气管插管时的心血管反应。硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药以减少麻醉的波动，使其更平稳。 充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全麻用药均需相应减少。在整个手术过程中，硬膜外阻滞和全身麻醉谁占主导地位，不是一成不变的，根据病情、手术需要等变化可作相应调整。麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等，进行合理的联合。
5 优缺点
5.1 优点 硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激和减轻应激反应 ［7］ ，但其又是一种不完善的麻醉，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等，平面过高或过广可抑制呼吸循环，有时肌肉松弛不佳。静脉或静吸复合全麻可使病人意识消失、无记忆、肌肉松弛、控制呼吸保证有效通气，但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。硬膜外阻滞复合全麻可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳 ［8］ 。（1）明显减少硬膜外和全麻，尤其是全麻的用药量，减少不良反应。（2）清醒迅速、拔管早，术后躁动发生率低。（3）方便术后硬膜外镇痛，利于病人康复。（4）对心血管的有利影响是降低气管插管时心血管反应，降低心脏作功和耗氧，稳定循环功能，减少血压波动。
5.2 缺点 操作较复杂，对心血管有潜在抑制作用，易出现血压下降。
6 气管插管高血压的预防
实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应。目前尚无一种方法可以完全预防插管时高血压反应。根据具体情况可实施的方法有 ［9～11］ :（1）喉部和气管内充分的表面麻醉，但须等5min才能生效;（2）插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。不仅可防止插管后的高血压反应，而且还可避免颅内压升高，一般无不良反应，但有时效果不确切。（3）麻醉诱导前1min1～2mg硝酸甘油滴鼻。据报道不但有明显的预防效果，而且有利于防止心肌缺血。（4）气管插管前尼卡地平15～20μg/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg。（5）气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。 7 拔除气管导管时高血压的预防拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。
综上所述，高血压病人的麻醉选择应根据手术种类、疾病严重程度及合并症情况来选择，目前多采用全身麻醉;术中加强监测并进行相应处理，切忌千篇一律。
参考文献
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作者单位:014040内蒙古包头包头铁路医院麻醉科