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1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例中，男12例，女8例。年龄30～62岁，其中50岁以上15例，占75%。癌肿下缘距齿状线7.7cm。腺癌10例，绒毛状乳头状腺瘤或腺瘤恶变2例，Dukes A期2例，B期3例，C期2例，D期1例。
1.2 手术方法 手术分腹、会阴二组进行。腹部手术同Miles术。高位结扎切断肠系膜下动、静脉，行腹主动脉旁、髂血管盆腔淋巴结清扫，游离乙状结肠至尾骨尖和前列腺水平;女性至阴道中段。女病人常规行子宫、附件和阴道后壁整肠切除（35岁以内者可酌情保留一侧卵巢）。于肿瘤上方8～12cm及肿瘤下方2指处分别用布带扎紧肠管，以防术野污染和癌扩散。会阴组:扩肛，在肛管两侧作牵引线，显露直肠远端，男性者从肛门后至中至尾骨尖作全层切开/肛门内外括约肌和耻骨直肠肌分别结扎牵引，防止回缩。从直肠后间隙向上游离结扎切断肛提肌，将直肠完全游离。于齿状线上方1～5cm斜形切断直肠（预防吻合处环形狭窄），将拟切除的肠管和肿瘤，从会阴创口拖出切除。女病人切开肛门管前方、同时切除阴道后壁。为减少出血，阴道后壁宜钳夹电刀切除7号丝线“8”字贯穿结扎。行盆腔冲洗，用0.5%5-氟尿嘧啶液浸泡术野，行结肠拖出之腔内消毒。重新铺单和更换手套。将残存肛提肌后壁缝合，形成肛直角。确认拖出的结肠血运良好，无扭转和张力，则以4号丝线将结肠与肛门全层内翻间断缝合，结肠浆肌层与会阴体及周围组织固定4～6针，预防结肠回缩。分层缝合已切断的耻骨直肠和肛门内外括约肌。女性者以2号肠线连续内翻缝合阴道，并行阴道外口皮瓣整形。骶前置负压引流管，全层褥式缝合会阴皮肤，侧腹膜盆底腹膜可不缝合，关腹。
2 结果
2.1 手术并发症 术后腹壁或会阴切口感染3例，肛门狭窄2例，远端结肠坏死2例（分别于术后3～5天改行腹壁人工肛门），无手术死亡。
2.2 术后排便功能 全部病人于术后半月内均有不同程度肛门失禁，经灌肠训练和肛门功能锻炼，3个月内可恢复正常排便，仅2例半年后排便不能控制，平时需要肛垫。肛门排便功能满意率85%（17/20）。
2.3 术后生存时间 术后观察期5年以上2例，2例死于癌复发或转移，5年生存率63.2%（12/15）。5年以内8例，2例死亡。本组低分化腺癌、粘液腺癌或Dukes C、D期1例存活5年以上，最短6个月，最长4.3年。Dukes A期、绒毛状腺瘤恶变者术后均生存5年以上。
3 讨论
经腹-肛管直肠癌切除术，又称保存括约肌切除术（sphineter saving resection）。百年来，国内外学者关于保存肛门括约肌的手术方法提出不同见解和改进，但仍然abcock-Bancon ［1，2］ 术较常用，又称结肠拖出术（Pullthrkugh Opera-tion）。国内1965年由周锡庚首先报道。该法虽具有一定优点，但需2周后切除多余结肠，给病人早期下床带来不便。Swenwon和改良式Soave手术虽可保留正常排便功能，但对肿瘤大者难以从腔内拖出，具有局部止血不彻底，有发生吻合口狭窄和瘘的危险。低位或超低位前切除是应用较多的手术方法 ［3，4］ ，但常遇吻合困难和切除不彻底，致局部复发之虞。基于以上原因，笔者根据现代解剖学关于肛门自制功能的认识和无菌、无瘤技术，提出改良术式经会阴和骶尾保留肛门的直肠癌根治术，用于有选择的治疗肿瘤下缘距肛门4～7cm范围的直肠中下段癌。
3.1 手术适应证 适应证的选择要严格，不应为保存肛门而影响肿瘤的彻底性。关于要切除多少肠管才能避免和减少癌复发的问题，应根据肿瘤位置，大小、浸润深度，组织学性质及病人的年龄和要求等诸多因素综合考虑。直肠游离和侧韧带切断后常可使直肠延伸2～3cm。多数学者通过临床和病理学研究，认为高、中分化癌远端切除2～3cm已够。对分化不良者Lahey主张应切除7cm。高瀚 ［5］ 根据病理回顾性研究，提出肿瘤上方切除范围只要在距肿瘤上方约5cm的肠管切断就可控制癌细胞扩散。基于术前活检与术后病理检查常有差异，笔者主张在距肿瘤上方10～15cm的肠管切断，肿瘤下缘应切除2指（4～5cm）正常肠管为妥，同时行盆腔淋巴清扫。对女性腹膜返折部分附近的直肠癌，除位于直肠后方的早期或原位癌外，应常规行盆腔清扫，整块切除子宫、卵巢和阴道后壁 ［6，7］ 。因此，本术式适用于不易行低位前切除的指诊，癌肿部肠壁可活动，小于肠腔1/2为早期分化尚好的腺癌者，和下缘距肛口4cm的腺癌或绒毛状乳头状腺瘤恶变者。但对分化不良或较晚期癌仍应作Miles术为妥。
3.2 注意事项 （1）本术式系采用结肠肛管开放吻合，因此，肠道准备应严格，若结肠内容较多，经术中灌洗仍难洁净，可改用拖出术，半月后切除多余结肠。（2）要注意观察结肠的血运:肠系膜下动脉有变异，如有肠系膜下动脉或缺如者，术中应仔细辨认，尤其对肥胖者，要注意保护结肠动脉弓，在作结肠肛管吻合时，只有看到结肠断端和活动性出血和其边缘动脉搏动，方可证明血循可靠。吻合口张力过大是末端结肠回缩和坏死的主要原因。因此，吻合后1～3天应严密观察，一旦确认末端结肠坏死，应改行腹壁人工肛门。（3）术中对肿瘤上下段肠管布带结扎，女性切开肛管前方以及切除阴道后壁，在直视下对末端直肠进行游离，切断和止血，并便于肛管和肿瘤从会阴拖出。应逐层缝合已切断的耻骨直肠肌或肛门内外括约肌。在耻线上1～3cm斜形切断直肠可预防吻合口形狭窄，较多地保存肛垫组织（anal cushio-us）。齿线区是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便反射的诱发区，若此次完全破坏，排便感觉即消失。因此本术式修补盆底后方残留肛提肌，缝合已切断的内外括约肌和耻骨直肠肌，重建肛直角和恢复肛门解剖学完整性，是保证术后良好排便功能的关键。
参考文献
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4 Feil W.recrtal cancer:Factlrs.flucncing the development of iocal recur-rence aftcrradical section.Int J Colorect Dis，1988，3:195.
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6 Blok IR.Iympnatic studies pertainig to local spread of carcinoma of rec-tum in the female.Surg Gymeckl Obster，1961，111:41.
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作者单位:665000云南思茅解放军第62医院外二科