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下腔静脉后输尿管在临床上比较少见。我们自2000～2004年共收治8例，术前经影像学检查均明确诊断，行手术治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例，年龄18～51岁，平均34.5岁。其中6例是因右侧腰部胀痛就诊，1例伴发肾盂结石，1例因反复出现尿路感染就诊。
1.2 诊断方法 8例均行B超、IVP、KUB及逆行造影（RP）检查，B超均示右肾积水，右输尿管上段扩张。KUB加IVP检查，右上尿路显影5例表现为右肾盂肾盏及输尿管扩张，其中4例输尿管上段呈倒J形。8例RP检查均显示输尿管呈S形，并向中线移位，由此确诊为下腔静脉后输尿管。
1.3 治疗方法 8例均采用输尿管矫正复位术，4例于肾盂输尿管连接部上方肾盂处切断肾盂，游离下腔静脉后输尿管，并拖出复位于下腔静脉前方进行吻合。其中1例并发右肾盂结石者同时行右肾盂取石术。3例于距腔静脉较近处的输尿管扩张部切断，切断受压狭窄段输尿管（2～4cm）输尿管复位后行端端吻合。1例因下腔静脉后输尿管与腔静脉粘连较严重未能切除，在下腔静脉前方离断上下输尿管，下腔静脉后输尿管旷置，无张力下行输尿管端端吻合术，术中输尿管断面修剪成斜面进行吻合。输尿管内均置双J管行内引流，防止输尿管狭窄，4周后于膀胱镜下拔除双J管。
2 结果
随防1～3年，症状明显缓解或消失。B超、KUB+IVP检查示右肾积水均较前明显减轻，吻合口无狭窄，无结石复发。
3 讨论
下腔静脉后输尿管也称输尿管前下腔静脉或环绕腔静脉输尿管，是一种先天性畸形，是胚胎发育期下腔静脉发育异常所致而不是输尿管的先天性畸形，此病发病率为1:5000。男女比例为3～4:1 ［1］ 。根据输尿管与下腔静脉交叉位置高低，Bateson将其分为两型，Ⅰ型为低襻型，Ⅱ型为高襻型。低襻型是最常见的形式，输尿管与下腔静脉交叉点大约在第3，4腰椎水平，此处输尿管相对较细，壁薄，易受压梗阻，导致肾积水而产生临床症状。IVP表现为右侧输尿管扩张，然后弯向中线形成一个倒J型或鱼钩状，同时可伴有重度和中度肾积水，输尿管逆行造型呈S行。本组8例均为Ⅰ型。高襻型交叉点大约在第1，2腰椎水平，此处输尿管平行于肾盂，较粗大，不容易受压梗阻，很少产生肾积水而引起临床症状，RP时腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平呈倒J型或镰刀状，肾脏正常或轻度积水，此型罕见。本病临床症状一般较轻，常因其并发症而就诊，多在中青年（30～50岁）发病，其临床症状无特异性，主要表现为输尿管梗阻症状，若因长时间的肾积水并发感染时，可有右腰部不适、疼痛、脓尿、发热等，少数患者因并发结石可出现肾绞痛及血尿，本组8例主要表现为右侧腰部不适、胀痛，1例伴发右肾盂结石。腔静脉后输尿管诊断主要依靠影像学检查 ［2］ 。B超可发现右肾积水和右输尿管上段扩张，可作为下腔静脉后输尿管的初步筛选诊断。IVP和RP是诊断下腔静脉后输尿管的主要方法，IVP检查右肾功能尚可者，可见右肾积水，右输尿管上段扩张，在第3，4腰椎水平向中线靠拢呈倒J形或鱼钩状，下段输尿管不能显示，RP可使肾盂输尿管全程显影，显示右输尿管上段向中线移位，覆盖在第3，4腰椎上，然后又回到脊柱外侧，下行而形成镰刀状或S形弯曲，多数病例可通过此两项检查而确诊，本组8例均用此法确诊。近年MRU（磁共振尿路水成像）用于输尿管疾病的诊断。MRU采用重T 2 加权，腹内脏器信号被压低，而尿液仍保留高信号，从而达到造影效果，可清晰显示尿路形态，诊断准确率高 ［3］ ，MRU被认为是目前诊断下腔静脉后输尿管的较好的无创性检查方法 ［4］ 。这样对于那些老年患者肾功能损害严重的及不能耐受IVP和RP检查的患者是一项很好的检查确诊手段。下腔静脉后输尿管治疗应根据临床症状、肾积水程度、有无并发症及对侧肾功能的情况而定。对症状轻，右肾积水不重且无并发症者，可暂不处理，进行临床随访。对右肾积水程度较重，症状明显者，宜早手术。手术治疗目的是（1）使输尿管复位，不再受压，恢复肾功能。（2）同时处理并发症，如肾盂输尿管结石及过分扩张的肾盂输尿管整形等，手术方式较多，除非在右肾积水严重，无功能或并发肿瘤时，可行肾切除术。腔静脉离断术也基本淘汰，目前大多数病例采用输尿管复位矫形术。输尿管复位矫形术，主要有肾盂离断复位矫正术和输尿管离断复位矫正术。前者的优点是吻合口宽大，不会发生吻合口狭窄，特别适用于并发肾盂结石患者，但术中应完全游离出腔静脉后输尿管，要注意避免损伤邻近静脉，如腔静脉后输尿管狭窄不宜行此手术。后者于距腔静脉较近处的输尿管扩张部切断，游离下腔静脉后输尿管，切除下腔静脉后病变输尿管2～4cm，输尿管复位后行端端吻合。但对于下腔静脉后输尿管与下腔静脉粘连严重难以分离者，可不游离腔静脉后输尿管，将该段输尿管旷置，在下腔静脉外侧及前面分别切断输尿管，将输尿管复位后行端端吻合，由于该处输尿管血运及管径均不及肾盂，出现吻合口狭窄的概率相对较大，应予注意。近年来，由于输尿管吻合技术的提高及双J管的应用，吻合口很少发生狭窄，本组8例均采用右输尿管复位矫形术，术中放置双J管，1个月后拔管，术后随访1～3年，症状消失，肾积水均有不同程度改善，吻合口无狭窄，无明显并发症。
参考文献
1 Kenawin W，Williams DI.Circumcaval ureter:a report of four cases in children with a review of literature and a new classification.Br Juril，1976，48:183-192.
2 Rothpearl EM，Frager D，Subramanian A，et al.MR urography:technique and application.Radiology，1995，194:125-130.
3 赵耀瑞，孙光，韩悦，等.磁共振尿路成像在泌尿外科疾病诊断中的应用.中华泌尿外科杂志，2001，22:556-557.
4 Tanagho EA，Mcaninch JW.Smith's general urology.Norwalk:Appleton and lang，1992，566-567.
作者单位:301600天津市静海县医院泌尿外科
300211天津医科大学第二医院泌尿外科天津市泌尿外科研究所