上消化道溃疡穿孔超过12h行胃大部切除43例体会

　　上消化道溃疡穿孔是普外科常见的急腹症之一。治疗方法包括胃大部切除术，穿孔修补术或穿孔修补及加迷走神经切断术。如穿孔时间超过8～12h，应行单纯修补或保守治疗，否则易导致术后形成胃肠吻合口瘘或十二指肠残端瘘等并发症，危及患者生命。我们在临床实践中体会到，对于穿孔时间较长，超过8～12h的患者，能否行胃大部切除术，应根据患者年龄、体质及术中情况综合判断。我们共试行43例穿孔，超过12h行胃大部切除术，术中采用生理盐水反复冲洗腹腔，均取得满意的疗效。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组43例，男42例，女1例，男女比例为42∶1。年龄17～55岁，平均年龄29岁。穿孔发生距手术时间最长54h，最短12h，平均16h。其中农民28例，工人10例，其它5例。既往有胃病史占90%。

    1.2 临床特点 全部病例以男性患者占绝大多数。其中又以农村及城镇中重体力劳动者偏多，约占88%。此类患者生活条件相对较差，但身体素质好，抵抗能力较强，对抗生素敏感，发病后多因交通不便或经济困难等原因延误就医。

    1.3 治疗方法 全部病例以“上消化道穿孔”入院。入院后迅速补充水、电解质，术前或术中常规使用抗生素，急诊行剖腹探查术，开腹后清除腹腔内脓液，找到穿孔部位，证实为胃或十二指肠溃疡穿孔。检查十二指肠壁水肿程度。如水肿较轻，十二指肠壁弹性尚好，腹腔内污染较轻，患者的年龄，体质尚可，估计能耐受手术，我们都采用较积极的态度行胃大部切除，根据穿孔部位高低选择毕Ⅰ式或毕Ⅱ式。吻合完毕后以温生理盐水反复、彻底冲洗腹腔，至冲洗液清亮为止。然后以部分大网膜覆盖并缝合几针固定于胃十二指肠吻合口处或十二指肠残端。胃管末端置于吻合口下方约3cm。右侧坐骨直肠窝内放置胶管引流。术后持续胃肠减压，半卧位，维持水、电解质平衡，加强抗生素治疗。全部病例切口均Ⅰ期愈合，无吻合口瘘或十二指肠残端破裂，无腹腔、盆腔脓肿形成。

    2 讨论

    上消化道穿孔为普外科常见急症。此类患者多有多年胃病史，生活水平、医疗条件差，就医时间约8～12h。一些资料表明，溃疡穿孔修补术后约70%的病人仍有溃疡症状，易复发，约1/3患者需再次行手术治疗 ［1］ 。应用胃大部切手术，不但解决溃疡穿孔问题，同时解决治疗问题。胃大部切除由于切除或旷置了溃疡灶，切除2/3的胃远端，减少了壁细胞及胃泌素细胞的数量，胃酸降低，术后溃疡复发率低于3%。故对于穿孔病人应根据术中情况综合分析后确立。而反复冲洗可降低并发症如肠粘连，腹腔脓肿形成 ［2］ 。大网膜覆盖残端或吻合口，可起到保护作用，预防和减少吻合口或十二指肠残端瘘发生。甲硝唑液对厌氧菌感染具有明显疗效 ［3］ 。本组患者平时用药少，对药物敏感，预后较满意。

    参考文献

    1 邹忠青.单纯修补十二指肠穿孔加用H2 受体阻滞剂的疗效评价.实用外科杂志，1992，2:62.

    2 刘德成.胃十二指肠溃疡穿孔414例体会.实用外科杂志，1992，2:79.

    3 寿楠海.手术切口感染临床研究的近况.普外临床，1986，1:336.