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小肠穿孔仍是基层医院容易误诊、误治的问题。就我院1994～2004年治疗的小肠穿孔病人27例，分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女5例，年龄7个月～72岁，病因:撞击伤13例（其中复合伤9例），刀刺伤3例，坠落伤2例，清宫误伤1例，非创伤原因有8例（肠伤寒1例，肿瘤2例，Crhon's病1例，胰腺炎引起1例，过敏性紫癜1例，肠套叠1例，自发性非特异性1例）。穿孔后至手术时间0.5h～7d，术前确诊21例（确诊率78%）。死亡2例。本组除病因清楚者外均行穿孔边缘组织病理检查。
1.2 术中情况 空肠6例，回肠21例。1处穿孔20例，2处穿孔5例，3处穿孔1例，5处穿孔1例。合并腹腔其它脏器伤9例。合并慢性腹腔脓肿2例。
1.3 临床表现 所有创伤病人都有明显的创伤史，并且常常有典型的腹膜炎表现（15/19），但是有4例（4/19）由于合并严重的颅脑创伤、休克或者穿孔小没有明显的腹膜炎表现。非创伤原因的小肠穿孔术前或术后除一例自发性小肠穿孔外，都问出相关基础疾病病史。合并慢性腹腔脓肿的2例患者可以问出典型或非典型的穿孔史或脓肿形成病史。
2 讨论
2.1 病因 小肠穿孔可以按原因分为创伤性与非创伤性两大类，也可按是否有腹壁穿透分为开放性和闭合性两大类。创伤类占大多数，本组占70%。随着工业化进程有逐年上升的趋势，由于有明显的创伤史，大多数诊断并不困难，但是对于复合伤特别是如颅脑创伤、休克患者由于病史问不出，合并疾病成为主要矛盾，如果医生经验不足，非常容易造成误诊。本组一例合并严重颅脑创伤患者，由于腹部体征轻，伤后3天出现逐渐无法解释的休克血压，才重点排查腹部，术中发现脓液2000ml，术后病人死于感染性休克，教训深刻。非创伤性类原因较多，常见的有:伤寒、结核、Crhon's病、溃疡性结肠炎、肿瘤（良、恶）、过敏性紫癜、急性出血性肠炎、放疗、肠道异物、先天性肠道畸形（主要发生在婴儿）、肠梗阻（如肠套叠等）、自发性非特异性穿孔等等。由于这些基础病临床表现可能并不典型，加之一般都是急诊因为腹膜炎手术，所以术前对基础病的确诊率非常低，本组8例仅3/8。但是术后，特别是病理检查回报后，仔细询问病史，除1例外都问出了比较典型的基础病史。证明详细的病史和认真查体仍然是减少误诊的关键环节。2.2 诊断 对于闭合性小肠穿孔的诊断，特别是不典型的穿孔诊断，除了仔细询问病史、查体和腹腔穿刺外，X光是重要的检查手段，膈下游离气体是较特异的表现，但是需要注意的是阳性率一般在50%～60%之间，需要结合其它表现（如腹腔结液、腹膜炎、原发病表现等）;B超也有较大诊断价值 ［1］ ，本组行B超检查9例，8例确诊（89%），主要表现为游离液体、游离气体征，6例显示随体位改变向高处移动的气体强回声“蒙纱”征。CT ［2］ 除了也能够发现游离液体、游离气体征外，有同时能够发现其它病变和发现X光不容易发现的少量游离气体的优势，本组有1例X光未能发现的少量游离气体，但是CT发现。其它对于不典型的病例，也可考虑用诊断性腹腔灌洗等。近年也有用腹腔镜诊断和治疗有适应证的肠穿孔患者的报道 ［3］ 。
2.3 治疗 小肠穿孔的治疗一般并不困难，但是仍要注意以下问题:（1）创伤性穿孔患者注意对其它合并症的处理。基础医院或者注意了其它合并症的处理，忽视了小肠穿孔的处理;或者注意了小肠穿孔的处理，忽视了其它合并症的处理的情况，文献常有报道。（2）警惕多发穿孔。本组有一例伤寒患者，术中发现一处穿孔，术后第二天又因为肠穿孔再次手术，术中发现距第一次手术修补穿孔处约12cm有一0.3cm的小穿孔，覆有脓苔。（3）重视对基础病的及时诊断与治疗。非创伤性穿孔患者多数患者有明显的基础疾病，有时凭肉眼观察可能肠道病变不明显，但是术后病理检查发现特殊病变，因此不要轻易下非特异性肠穿孔的诊断。本组有1例术后2个月再次因肠穿孔手术，病检系Crhon's病，而第一次诊断是非特异性肠穿孔。
参考文献
1 邹荣莉，郑耐真，秦明惠.B超诊断小肠穿孔破裂的体会.陕西医学杂志，1995，24（11）:694.
2 赵滨，李欣.儿童肠及肠系膜钝性损伤的CT诊断.放射学实践，2003，18（12）:865-867.
3 Ramachandran CS，Agarwal S，Dip DG，et al.Laparoscopic surgical management of perforative peritonits in enteric fever:a preliminary study.Surgical Laparoscopy.Endosecopy&Percutaneous Techniques，2004，14（3）:122-124.
作者单位:617061四川省攀枝花市仁和区人民医院