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The application experience of neuroendoscopy for traumatic intracerebral hematoma treatment
Xu Gang，Li Xuesong，Jing Guojie
Department of Neurosurgery，Central People's Hospital of Huizhou City，Guangdong Province516001.
【Abstract】 Objective To investigate the treatment of traumatic intracranial hematoma with neuroendoscopy.Methods 31cases were studied with applying neuroendoscopy.Results The operation lasted for50～110minutes in different cases，72minutes on average.Above80%hematoma were removed in22cases while in the other9cases，the hematoma were removed under80%.In10cases the remained hematoma excess10ml.Satisfactory results were achieved by applying urokinase to dissolve the hematoma.According to the ADL criteria，first degree:15cases，second degree:10cases，third degree:6cases among the31cases.No hemorrhage，death or infection cases occurred after the operations.Conclusion Applying neuroendoscopes to clear the intracranial hematoma，there are some advantages such as performing under direct vision，minimal damage，short duration of operation，the high cleaning rate of the hematoma，the better postoperation results.However there are some limits of it，the small field of vision and the limited space for operating.So thoroughly estimaton should be done before operations.Infusion with urokinase after the operations will benefit the clinical results.
【Key words】 traumatic intracranial hematoma neuroendoscopy microinvasive operation urokinase
神经内镜辅助的神经外科手术是微侵袭神经外科的一部分，随着内镜技术的发展，其工作范围不断扩大 ［1］ 。本院自2002年8月～2004年10月应用神经内镜治疗外伤性脑内血肿取得满意的临床效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男23例，女8例，年龄16～67岁，平均36岁。头颅CT证实均为脑内血肿，部位为:额叶7例，额颞8例，额顶4例，颞叶5例，颞顶5例，顶枕1例，基底节区1例。血肿量:30～35ml8例，35～40ml16例，40～45ml7例，平均40ml。
1.2 意识状况 术前格拉斯哥评分:13～15分15例，9～12分2例，7～8分4例，伴失语12例，不全偏瘫14例。发病至手术时间平均为19h（9～38h）。
1.3 技术装置 采用德国蛇牌的硬质神经内镜、光源及成像系统，监视器及图像记录装置等，和供硬质内镜使用的辅助器械和设备，如双极电凝、活检钳、冲洗设备、西门子CT机等。
1.4 手术方法和术后治疗 所有患者均行CT检查确诊。31例均采用气管插管全麻。选择血肿最后层面作为靶点，经简易定位后 ［2］ 行直切口，长约3～4cm，颅骨钻孔后切开硬脑膜，电凝脑表面，用脑穿针探及血肿，确定方向、深度、靶点位置，导入内镜清除血肿。清除过程中，采用林格氏液保持10～15mmHg冲洗压力持续灌注，吸引器压力调节在0.5个大气压以下。血肿清除后，残腔内置硅胶引流管，次日头颅CT复查，若残留血肿在10ml以下，即可拔除引流管，超过10ml以上者，经过引流管注入尿激酶1万U加生理盐水4ml，1～3次，引流管均在术后5天内拔除，随即行第二次头颅CT复查。
2 结果
神经内镜清除血肿手术所需时间为50～100min，平均72min（我科同期内行开颅清除外伤性脑内血肿150例，手术时间130～190min，平均时间为152min）。术后复查CT结果:31例中血肿清除80%以上者22例，80%以下者9例。术后残留血肿超过10ml者10例，注入尿激酶溶解血肿，再次复查CT满意后拔除引流管。全部病例无再出血，无创口及颅内感染，无死亡等并发症。根据术后功能恢复用ADL（日常生活能力）分级法 ［3］ :Ⅰ级（完全恢复日常生活）15例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）10例，Ⅲ级（需人帮助、扶杖可走）6例。
3 讨论
3.1 外伤性脑内血肿治疗目的是清除脑内血凝块 减少继发的脑组织损伤和血肿邻近区域的水肿，预防局部压力变化和继发的血液灌注压降低，去除由血液毒性物质引起的变化 ［4］ 。清除脑内血肿的手术方法有锥颅、开颅和内镜术。尽管采用CT定位后锥颅脑内血肿抽吸术为微创手术治疗脑内血肿创造了有利条件，但仍存在着非直视下盲目穿刺抽吸的缺陷。由于存在着盲目性和局限性，无疑可造成血肿周围脑组织的损伤及损伤血管后有再出血的可能，进而影响治疗效果，延缓患者的术后康复。传统开颅直接血肿清除加去骨瓣减压术，由于手术创伤大，可在出血引起的原发破坏基础上，再增加新的损伤，目前仅适用于出血量大、中线移位严重或脑疝形成的患者。Auer ［4］ 将内镜技术应用于高血压脑出血的治疗，开辟了脑内血肿微手术治疗的新途径，1994年Karakhan VB和Kbodncvivh AA报道 ［5］ ，应用神经内镜治疗外伤性脑内血肿均获得满意效果，认为该技术是一种行之有效、理想的治疗方法，具有操作损伤小、直视下清除血肿、且能通过电凝器或激光直接止血，而获得满意效果。本法与CT定位锥颅血肿抽吸术相比，具有直视下操作，可避免不必要的脑组织损伤，无疑血肿清除率高、手术创伤小、手术时间短的优点。本法凭借内镜的放大作用和照明好等特性，术中可清晰分辨血肿与脑组织和发现活动性出血，进而减少了脑组织的损伤，并且由于手术无需开颅，从而可避免切开和牵拉、大面积脑组织暴露等所造成的脑组织损伤的危害性。本组31例手术全部采用单纯钻孔，手术时间均不超过2h，平均72min，与我科同期行开颅清除外伤性脑内血肿相比，手术平均时间缩短了近一半，手术减压效果满意，且无手术直接并发症发生。
3.2 神经内镜手术尚存在手术操作空间有限和视野小的局限性 故术前应充分估计:（1）对于病情选择，如病情发展快，短时间发展为脑疝，血肿周围脑水肿严重，中线结构显著移位（>1.0cm）者，我们认为此类病人不宜单纯内镜下清除血肿，因为它不足以缓解颅内压，而应采用血肿清除加去骨瓣减压术;（2）对于无脑疝，幕上血肿40ml左右，病人一般情况尚可，宜用本法手术治疗;（3）手术时机:王象昌 ［6］ 认为手术宜在伤后6～24h进行。本组病例手术在9～38h进行，效果良好，我们认为手术宜尽早进行，这样可以减轻继发性脑损伤。
3.3 手术技术及操作体会 （1）术前精确定位:头颅CT扫描后，应用简易定位法在无重要血管，非功能区颅骨钻孔，稍微扩大钻孔以适应内镜向四周转动的需要。（2）术中应用林格氏液10～15mmHg的压力持续有节律冲洗，能保持术野清晰、松动血肿，使液状血液易于冲出的作用;术中熟悉镜像非常重要，当内镜一片漆黑时，提示镜头在血肿内;变红时，头端接近血肿边缘，为桔红色或黄色时或可见血管走动时，内镜已经接近脑组织。对不活动血凝块可用钳夹，对粘连很牢的小血凝块可不做处理。为了预防出血，笔者在实际操作中不强调彻底清除血肿，对内镜头所见由漆黑转红时，注意小心操作，避免伤及血肿壁。
3.4 尿激酶的使用有助于加速血肿的溶解和清除 ［7］ 根据术后残留血肿超过10ml以上10例患者经引流管予以尿激酶灌注治疗，再次复查CT获得满意效果。由此可见，在不完全清除血肿的前提下，加用尿激酶治疗，有助于消除术后残留血肿，对术后治疗有着积极意义。
3.5 神经内镜治疗外伤性脑内血肿具有以下价值:根据本组病例体会，并结合文献报道 ［1，4～7］ 。（1）微创手术;（2）手术在直视下操作，通过冲洗、钳夹、电凝等，使清除血肿更加安全、满意;（3）在不损伤血肿壁和不引起新的出血为前提尽可能清除血肿;（4）对于功能区血肿，在病灶前后入路，可利用神经内镜技术清除血肿;（5）直视下能将引流管放置到残留血肿部位，有利于注入尿激酶溶解残留血肿。综上所述，神经内镜手术可作为神经外科领域中的一项新兴技术，在外伤性脑内血肿的治疗中丰富和扩宽了神经外科的治疗手段。
参考文献
1 王忠诚，张亚卓.积极稳妥地开展微侵袭内窥镜神经外科.中华神经外科杂志，2000，16（1）:1-2.
2 王进忠，王玉民.介绍一种依CT所示幕上占位病变定位法.中华神经外科杂志，1996，12:126.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，270.
4 Auer LM，Deinsberger W，Niederkorn K，et al.Endoscopic surgery ver-sus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma.Neuro-surg，1989，70:530-535.
5 Karakhan VB，Khodnsvich AA.Endoscopic surgery of tramatic intracra-nial haemorrhages.Acta Ncurochir（Wicn），1994，61:84-91.
6 王象昌，杨新建，李良.神经内镜临床应用的初步经验.微侵袭神经外科杂志，1996，1:113-115.
7 李良，韦向亮.神经内窥镜治疗高血压脑出血.中国内镜杂志，2000，6:5-7.
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院神经外科