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1 肱骨近端骨折分类
现在国内外常用的肱骨近端骨折分类方法有多种，包括根据骨折发生机制的分类方法、AO/ASIF分类法和Neer分类法等。临床上应用最多的是Neer四部分骨折分类法。即将肱骨近端为大、小结节，肱骨头和肱骨干4个部分，根据骨折涉及其中几部分进行分类。并将此分类的创伤病理特点作了描述。两个部的区分，骨折的移位必须大于1cm，或成角大于45°，否则不能认为是两部分骨折。AO的分类是根据骨折的部位和对关节的影响，并依据损伤的严重性分成亚型，它的优点是数字化便于登记和资料的储存 ［1］ 。肱骨近端骨折的治疗方法受多方面因素的影响，主要分为非手术治疗和手术治疗2种。
2 肩关节功能评价标准
目前国际上最常采用NEER和CONSTANT标准用来评定能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优。大于80分为满意。大于70分为不满意。70分以下为失败。CONSTANT标准总分也是100分。主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分。客观指标上肩关节活动范围占40分，肌力占25分。
3 肱骨近端骨折非手术的治疗
肱骨近端骨折非手术的治疗方法包括手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。无移位或轻度移位的肱骨近端骨折，保守治疗可以取得良好的效果。LiⅡ ［2］ 等从1989年11月～1998年6月，对52名肱骨近端骨折的患者采取保守治疗，其中Neer分类二部分骨折19例，三部分骨折12例，四部分骨折6例，平均随访20个月，采用ConstantScore评分。结果10例疗效为优，13例疗效为良，7例中等，7例较差，认为对二或三部分骨折采用保守治疗可以取得良好的效果，四部分骨折应该采用手术手法治疗。高龄患者因骨质较为疏松，一般也采用非手术的治疗方法。Zyto ［3］ 等将40例平均年龄为74岁的肱骨近端三或四部分骨折的患者随机分为2组，采用保守治疗和张力带固定手术治疗，经过3～5年随访，结果证明手术治疗与保守治疗效果相当。Lill ［4］ 等也指出对于老年患者，因其骨胳血供较差，肱骨头坏死发生率较高，保守治疗效果较好。
4 肱骨近端骨折手术治疗
肱骨近端骨折60%～80%是轻度移位和无移位，可通过非手术治疗获得满意疗效。通常对于“一部分骨折”和多数“二部分骨折”均可采用非手术治疗，而对于骨折的移位大于1cm，或成角大于45°常需手术复位。对“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手术复位 ［5］ 。
4.1 闭合复位、经皮克氏针固定术 闭合复位或利用钢针撬拨复位，对肱骨头血供干扰小，肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术。Kris-tiansen ［6］ 报道采用骨折闭合复位，Hoffmann外固定架固定治疗28例肱骨近端骨折，总优良率为82%，认为此技术对无骨质疏松的患者为有效的治疗方法。
4.2 闭合复位、髓内钉针固定术 闭合复位、髓内钉针固定术是治疗肱骨近端骨折的有效方法，但髓内钉固定技术对四部分骨折的治疗效果尚不肯定。Qidwai ［7］ 等报道采用Kirschner绞锁髓内钉治疗41例肱骨近端骨折，根据Neer评分标准，92%的患者获得较好疗效。其中2例四部分骨折的患者遗留有肩关节疼痛症状。采用Polarus绞锁髓内钉技术治疗肱骨近端骨折患者，平均Neer评分为:三部分骨折89分，四部分骨折60分。其中3例四部分骨折患者有严重的疼痛症状。Wachtl ［8］ 等应用Prevot弹性髓内钉治疗53例肱骨近端骨折，随访17个月。平均Neer评分74分，1例发生肱骨头坏死，5例肱骨头部分坏死，5例出现假关节。22例因肱骨头塌陷导致近端钉穿出。闭合复位、髓内钉固定手术与开放复位方法比较，对骨折部位的创伤小，减少了对肱骨头缺血性坏死的发生率，感染率也较低，但骨折的复位不够理想，骨折固定也不够稳定。肱骨近端骨折的不稳定因素主要与骨的压缩和缺损有关，特别是在骨质疏松患者中，骨的压缩和缺损更加严重。此问题尚未得到解决，目前常采用骨移植的方法填充其骨缺损。
4.3 切开复位、钢板内固定技术 切开复位、钢板内固定技术一直是治疗肱骨近端骨折的常用方法，但其对组织的损伤较大，对局部血运有明显损害，并发症较多。随着材料学的发展，手术方法的改进，目前其并发症已有所下降，不失为一种肱骨近端骨折可选择的治疗方法。肱骨近端骨折钢板内固定有多种类型，如T形钢板、1/3管形钢板、钩状钢板、三叶钢板等。T形钢板对肱骨近端骨折可提供有效的稳定性。Bathis等 ［9］ 提出，对于二或三部分骨折的患者，特别是年轻患者，T形钢板具有一定的优越性。Wanner等 ［10］ 报道应用两块1/3管形钢板固定肱骨近端移位性骨折，能够提供坚强的固定效果，术后可早期进行物理治疗和功能练习。采用动力加压钢板内固定技术治疗肱骨近端骨 折不连，获得了满意疗效。锁定肱骨近端钢板是2001年AO组织新研制出来的一种接骨钢板是一种非常有前途的接骨技术 ［11］ 。
4.4 切开复位、张力带钢丝固定技术 Trupka等 ［12］ 应用张力带钢丝固定技术治疗三或四部分骨折102例，认为张力带钢丝技术对软组织的损害轻微，利于骨折血运的重建。所有三或四部分肱骨近端骨折都应首先考虑张力带钢丝固定法。Iichmann等 ［13］ 比较保守治疗和张力带钢丝固定技术治疗肱骨近端三或四部分骨折的疗效，认为对于三或四部分骨折的疗效，保守治疗优于张力带钢丝固定技术。而对于四部分骨折，张力带钢丝固定技术优于保守治疗。Ruch等 ［14］ 指出对于肱骨近端三部分骨折的治疗，钢板与髓内针固定的治疗效果相当。它们的治疗效果均优于张力带钢丝固定技术。
4.5 肩关节融合手术治疗 肩关节融合手术是很早就采用的一种治疗严重肱骨近端骨折的方法。虽然术后能明显减轻疼痛，但关节活动受限，生活质量差，大多数患者难以接受。随着生活质量的提高，肱骨近端骨折治疗水平的提高，对于肱骨头严重粉碎的骨折多采用关节置换术，采用关节融合术日趋减少。
4.6 人工肱骨头置换 多数学者认为肱骨近端骨折Neer四部分骨折的最佳治疗手术方法是人工肱骨头置换术。应用肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折，对于肩关节脱位和严重的肱骨近端粉碎骨折，可能比开放复位内固定手术更有利。已经证实:肱骨近端三或四部分骨折，肱骨头血供破坏严重，肱骨头坏死发生率高 ［15］ 。Hartsock等 ［16］ 报道对于四部分骨折、部分三部分骨折采用半关节置换术，特别对于年龄患者。Naranja等 ［17］ 则提出对于肱骨近端三或四部分骨折的老年人，尤其是骨质疏松的患者。早期行肱骨头置换术。Dimakopoulos等 ［18］ 对34例四部分骨折采用人工肱骨头置换。根据术后疼痛程度、关节活动度、肌肉力量，患者满意度等指标评价，结果显示人工肱骨头置换适合于新鲜及陈旧的Ogobel等 ［19］ 则认为人工肱骨头置换术既适用于新鲜的肱骨近端骨折，也可用于陈旧性骨折，对于后者，人工股骨头置换术缓解疼痛的效果更加明显。
5 结论
肱骨近端骨折治疗方法的选择受许多因素的影响 ［20］ 。患者的生物年龄和骨折的严重程度起着关键性作用，个人对生活质量的要求程度也影响着治疗方法的选择。大多数无移位或有轻度移位的骨折，通过简单的保守治疗可以取得良好的治疗效果。轻度移位的肱骨近端骨折可采用经克氏针或螺丝针内固定术，这种方法大大减小了对骨膜的剥离，保护了肱骨头的血运，减小骨折在次移位的危险性，可早期恢复功能，获得良好的效果。对于明显移位的骨折，多数学者提倡采用坚强内固定的技术。对于老年肱骨近端骨折患者的治疗，依据其骨质疏松的特点，采用保守治疗。但也有学者认为严重的肱骨近端骨折应该早期行肱骨头置换术，可望取得良好的疗效。尽管在肱骨近端骨折治疗方法的选择上存在许多争议，但其中一个没有争议的原则，它总是依赖于骨科医师的技术水平、经验以及对每位患者具体情况的恰当分析。肱骨近端骨折的手术治疗方法应当采用微创技术，手术应该不影响肩关节功能和活动范围并能允许肩关节进行早期活动。肩袖对于肩关节的稳定性有重要作用。因此对于肱骨近端骨折合并肩袖损伤者，在早期处理骨折的同时应积极做肩袖修复，这样肩关节才能获得良好的功能，手术也能获得满意疗效。
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作者单位:300452天津渤海石油医院骨科