点击显示 收起
近年来，生存质量在国外的慢性病、老年和康复医学领域，尤其是肿瘤领域，被广泛研究和应用，但国内有关这方面的研究仍处于初始阶段，尤其中医学领域，由于中医证候所反映的患者生活质量方面的情绪、心理、社会性、标准化的测量工具等方面的欠缺，限制了中医抗肿瘤疗效评价的客观性和标准性，而且目前还没有一个被广泛认可的用来评价中医及中西医结合方法抗肿瘤疗效的量表，鉴于这方面的空白，根据国内外有关量表的文献资料，进一步修改和完善，尝试性地编制了中西医结合生存质量量表，并将生存质量用于抗肿瘤疗效评价中，补充完善了以往疗效（实体瘤大小的变化）评价的不足，期望能对临床有所帮助。具体如下。
1 量表的编制与执行方法
本表在原有国外较为通行认可的量表WHOQOL-100（包括生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神六方面，该表是1994年由世界卫生组织领导24个国家联合研制，具有较好的信度，效度和反应度）的基础上更加完善，增添了客观生化指标系列，中医八纲辨证、舌脉、情志等方面，及西医病理分期，诊断等。该表为自评式问卷，每个指标，有两组选择答案，分别为治疗后好转或加重，每组又分5个程度选项，由1～5逐
级递增，±1表治疗后病情变化程度最小，±5表治疗后病情变化程度最大。在统计时，1～5分别代表1到5分，填表时完全凭患者主观感受及耐受程度来完成，将一定时间治疗前后所有指标得分分数相加，正负分数可等量抵消，即为患者的自评分，治疗前后的正负项分数和即为疗效对照，分数相差越大，说明疗效越好，生存质量越高，或是说明病情恶化;分数差值小，说明病情稳定。长期跟踪随访，可得出远期疗效。因本表取的是治疗前后分数差值，故所规定的分数权重对结果无影响。本表所列的主客观症状，体征，心理及实验室指标等较为全面，故可评价治疗前后的疗效。
2 病例资料
选取1999～2003年本院肿瘤科及中医科病房和门诊的病人，入院前均经胃镜取活检证实胃癌的患者576例，其中因失访（联系地址不详，错误），拒绝再次随访等损失98例，实际完成最终调查的患者478例。所有患者均进行两次以上测量，取平均值，量表执行均为患者本人或患者家属口述，医生代为执行。调查前，将量表的规则及各项含义详细向患者说明，并向患者讲明此项调查的意义，取得患者的充分理解、信任和积极认真的配合，保证病例收集的严谨性和科学性。
3 统计分析处理
所有患者的量表分别按中医药治疗，中西医结合疗法，西医化疗分组计算得分，得出结果，并应用相应的统计学方法进行统计学处理，包括t检验，χ 2 检验等。
4 结果
经过统计分析后，可以认为该量表具有较好的复测信度，效度和反应度本量表采用新的简单的双向（好转或加重）取舍打分规则，不仅易于理解，且评价更全面，还增加了客观的理化检查系列，诊断，病理分型，分期，治疗方案等，加上中医四诊合参资料，使本量表描述更详细客观，也更为通用。在调查过程中，大多数测试者能在10min内完成，问卷合格率高达95%以上，这些均表明该量表对医生及患者的可接受性。 初步调查结果证明，该量表是可行的，且较原量表更完善，更贴近临床，与癌症更相关，同时体现了中医特色，但还存在一些不足，制定具有中医特色的生存质量量表，是鉴于中医药在生存质量与疗效评价方面的空白和旨在弘扬中医药的作用，提高其地位所作的一次尝试，还敬请诸位专家，杏林同道批评指正，补充完善。
5 讨论
随着生物医学模式的转变，人们认识到治疗疾病除了要考虑患者的生物特性外，还必须考虑其心理因素和社会因素，即把单纯“治病”扩展到“治人”。人们对生存的概念，也从活着转变为怎样活着，强调的是生存的质量而不是生存的数量，生存质量正是顺应这一观念的改变而产生的一种新的健康指标，生存质量作为一个多维的概念，包括了身体、心理、社会的良好状态、健康感觉，以及与疾病或治疗有关的症状，从医学角度考虑，主要包括三方面内容:躯体功能、主观感受和自觉症状。近年来，生存质量在国外的慢性病、老年和康复医学领域，尤其是肿瘤领域，被广泛研究和应用，但国内有关这方面的研究仍处于初始阶段，尤其中医学领域。目前，现代医学治疗恶性肿瘤仍存在很多缺陷，如手术、放化疗等，有效抗癌治疗后，常见肿瘤复发和转移，严重影响患者生存质量和生存期。传统的放化疗抗癌，只能产生“祛邪正亦衰”的恶果，除了对身体各脏器造成损害外，还会抑制甚或破坏机体的免疫功能，从而使残余的具有耐药性的强壮癌细胞疯狂增殖，出现一部分患者一度开始逐渐恢复，但突然因癌症暴发而加速死亡。而中医药治疗癌症具有独特的优势，临床实践证明，中医药治疗中晚期恶性肿瘤的最大特点是带瘤生存。单纯的局部客观缓解率并不能反映中医药的疗效，带瘤生存，全身治疗，改善症状，与放化疗结合，还能减少毒副作用，提高生存质量是中医药抗癌的特色所在。中医提高生存质量，西医缩小瘤体，但以牺牲患者生存时间，特别是生存质量为代价，追求杀灭“最后一个癌细胞”，即使肿瘤完全消失，从伦理学角度及临床实际来看，这种达到肿瘤缓解率的疗效也是毫无意义的。我们认为:肿瘤大小对患者的影响，不仅在于瘤体的大小，更主要在于瘤体的生长部位，若瘤体位于空腔脏器内，则瘤体的大小变化对患者可能没有任何影响，若位于神经、血管等附近，则瘤体大小变化显得尤为重要了。所以在临床中很多经过中医药治疗的癌症患者，临床症状明显改善，生存时间也有所延长，瘤体有的稳定，有的未能缩小反而增大，然而患者却无任何明显不适，且生存期可达几年，甚或十几年，按传统的疗效标准，应判为无效，但这显然不符合事实，这也是目前中医肿瘤临床面临的一大困惑，是我们必须加以解决的。解决办法就是要从疗效评价上寻找突破口，借助生存质量来评价各种癌症治疗方法的疗效，将有助于指导临床治疗方案的选择，有助于更好提高抗癌疗效，同时也对中医药抗肿瘤的作用与地位给予正确客观的评价。但目前国内还没有一个被广泛认可且能很好地评价生存质量的中西医结合量表。因此在强调提高疗效的前提下，力求提高患者的生存质量，延长生存期，编制并应用好的中西医结合生存质量量表。把生存质量的测评纳入到疗效评价中，对于临床治疗晚期胃癌患者将具有真正的实际意义。
表1 胃癌患者生存质量中西医结合测评（略）注:本表不仅适用于癌症的疗效评价，而且也可作为临床中西医结合方法治疗其它疾病疗效评价的蓝本。
作者单位:200435上海第二军医大学附属长征医院中医科