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烧伤救治最重要的一个环节是让伤员迅速脱离事故现场，立足现场救护，对伴有吸入性损伤患者更显重要。近期我院对居民液化石油气火焰致严重烧伤伴吸入性损伤的4例伤员给予积极的院前和院内急救，取得成功，现报告如下。
1 病例资料
2003年3月23日因家庭液化气爆炸事故造成4人（2男2女）烧伤，年龄最大50岁，最小2岁，平均烧伤面积23.2%TBSA，平均Ⅲ度面积12.5%TBSA，所有病人均伴有吸入性损伤，其中3例为重度。病人入院后给予积极的处理，包括:（1）迅速建立静脉通道，有效的补液抗休克;（2）重度吸入性损伤病人均在入院10min内进行气管切开，保持呼吸道通畅，正确的氧气吸入，做好气管切开后的护理;（3）双手环行焦痂切开减张，加强创面处理;（4）监测各生命体征，早期注重尿量变化;（5）合理的抗生素预防感染;（6）检测必要的血尿生化指标;（7）全身支持及其他综合处理。经积极的治疗，所有病人均痊愈出院。
2 典型病例
女性，50岁。家庭液化气火焰爆燃。南京“119”消防队员第一时间赶往现场，迅速从屋内将烧员救出，现场鼻导管给氧，建立快速静脉通道，生理盐水100ml+地塞米松10ml快速滴入后林格氏液维持。由“119”救护车送往消防医院。入院检查:神志不清，烦燥，BP160/70mmHg，心率108次/min，心音弱。呼吸26次/min，双肺呼吸音粗，腹部平软，肠鸣音存在。鼻毛烧焦，声音嘶哑。头面颈、四肢烧伤创面，总面积约30%，腐皮大部脱落，基底苍白，双手焦痂，四肢冷。5min后进ICU病房组织抢救。伤后18h，伤员神志不清，呼吸困难，脉氧持续下降为89%，呼吸30次/min，双肺广泛湿罗音，心率160次/min，由于进入渗出高峰期，局部肿胀，支气管痉挛、狭窄，即给予气道湿化，静脉给予洛赛克40mg+地塞米松10ml，每日2次。伤后72h，呼吸困难，38次/min，SpO 2 下降至75%，血气分析PaCO 2 90.1mmHg，提示CO 2 潴留严重，有ARDS可能，立即行机械通气，模式SIMV+PSV，参数设置腔量380ml，RR16次/min，FiO 2 60%～80%，PEEPSanH 2 O，Ps20cmH 2 O。数分钟后SpO 2 上升至95%，伤者呼吸趋向平稳，呼吸25次/min，心率120～130次/min。机械通气68h，呼吸机辅助呼吸各项指数均显示正常，HR93～125次/min、R13～20次/min，SaO 2 >98%，血气分析pH7.497、PCO 2 34.5mmHg、HCO 3 27ml/L、SaO 2 100%、BE30ml/L，PCO 2 正常，HCO 3 、BE正常。
3 讨论
热力和/或化学是引起吸入性损伤的重要原因，特别是液化石油气火灾，其爆燃的特点为温度高、速度快，冲击波和辐射强，是引起气管、支气管及肺实质性损伤的重要因素。处理液化气火焰烧伤，应注意以下特点:（1）反射性喉痉挛和气管上部粘膜损伤:液化气剧烈爆炸瞬间产生高热冲击波可引起呼吸道及肺组织损伤，气道充血、水肿发生快，严重时可直接影响气道通气功能，出现低氧血症和CO 2 潴留，甚至短时间内发生窒息死亡。因此，对有吸入损伤的伤员，现场和院内均应密切观察有否呼吸道梗阻的现象，随时准备行环甲膜穿刺或气管切开术，以通畅气道，解决梗阻。（2）火灾燃烧时造成的化学性损伤:燃烧烟雾中含有害化学物质，尤其是家庭火灾，如木材、棉花、棉绸、尼龙、羊毛等化学制品燃烧可产生数十种有害物质（氮氯化物、氰化物、二氯化硫、氯化氢、醛硐类及有机化酸等）随烟雾吸入，均可引起化学性损伤。氮氯化物与水结合后可生成酸性物质，引起呼吸道粘膜损伤;醛类物质如丙烯醛除可以刺激呼吸道，降低肺吞噬细胞活力，损伤毛细血管，引起肺水肿;烟雾中的氰、砷化物吸入后可导致中毒，迅速发生肺水肿，加重缺氧造成死亡;另外，火灾现场大量有机化合物在缺氧情况下不完全燃烧，均可产生大量一氧化碳，引起缺氧。（3）燃烧性强、温度高、速度快:液化气火焰燃点为77℃～108℃、沸点为0.5℃～47.7℃，爆燃速度快（2000～3000m/s），燃烧值大，温度高（在标准气压下1kg液化石油气完全燃烧后发出热量可达46.1～50MT，其温度可达700℃～2000℃），爆炸范围较广，其体积百分浓度一般在1.5%～12%左右。当空气中液化石油气浓度超过1%时，人就会呕吐、感到头痛;达到10%时，2min内人就会神经麻醉;人体吸入高浓度的液化石油气，就会发生窒息死亡。液化石油气由其理化性质所决定，如使用不当，常会发生火灾，致人员伤亡及财产损失。本组病例均因家庭液化气火焰造成烧伤，且都伴有吸入性损伤。由于现场判断迅速、明确，施行早期快速救治，使伤员无一例死亡。我们的处理原则是:迅速脱离火场，促进吸入物排出，开放气道，维持呼吸道通畅，湿化气道，加强气道护理，抗休克，防止肺部感染。具体做法包括:（1）一般措施:脱离火场，吸入新鲜空气，采用头低侧卧位，促进吸入物排出，鼓励咳嗽及深呼吸，翻身拍背，定时吸痰，保证气道湿润，气道雾化可采用0.9%NS10ml+地塞米松5mg+沐舒坦4ml+庆大霉素8万U施行。（2）氧气疗法:现场采用鼻导管、鼻塞、面罩，必要时行气管切开或采用气管内插管。可使用氨茶碱和糖皮质激素及扩张支气管药物，采用雾化吸入等湿化疗法，保持气道的湿度，促进吸入物排出。（3）补液疗法:抗休克，根据烧伤面积和生命体征、尿量等制定补液计划，行抗休克治疗。可用平衡液与新鲜血浆、低分子右旋糖酐等联合复苏补液，同时行动脉血气分析了解通、换气功能和机体酸碱代谢变化，及时有效地纠正休克，减少肺水肿的发生。（4）机械通气:如以上处理不能纠正缺氧，呼吸浅表，持续超过40次/min，吸入高浓度氧时，PaO 2 仍低于70mmHg，PaCO 2 低于25mmHg或高于45mmHg，可给予机械 通气，以克服气道阻力和肺阻力，促进通气和气体交换。（6）控制感染:注意无菌吸痰及其他操作，加强气道及创面处理。一旦并发肺部感染，应尽快根据病原学结果给予抗生素治疗。
4 小结
综上所述，对群众进行防火灭火知识宣传教育，特别是普及家庭火灾处置和自救互救的知识，让伤员尽快脱离火灾现场，对严重烧伤伤员要重视院前救治，提高快速反应及救治水平，现场救护人员要边抢边救，抢中有救，优先处置严重烧伤患者，院前急救与院内救治紧密合作，可减少火灾受困人员伤残率的发生，提高严重烧伤患者的救治成功率。
作者单位:210008江苏省消防总队医院