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1 资料与方法
1.1 一般资料 患者均来自我科门诊就诊患者，就诊的主要症状为TMJ或颌面部疼痛不适、关节弹响和下颌运动异常。本组病例全部系发病后初诊及其它保守治疗效果不佳者。其中男36例，女42例，最小年龄14岁，最大年龄58岁，平均年龄24岁。20岁以下者5例，20～29岁41例，30～39岁18例，40～49岁10例，50岁以上者4例。病程最短者1天，病程最长者8年。1天～1年52例，1～5年19例，5～8年7例。
1.2 临床检查 对每一例患者均行双侧颞下颌关节触诊及听诊，并记录张闭口及前伸和侧时的弹响情况、疼痛情况、患者的牙列磨耗、关系及张口度情况。对每一例患者常规摄曲面断层片，头颅正侧位片，双侧闭口位和开口位薛氏位片。在X线片上定点划线，经WV-3200数字摄像机采集，在IBAS2000通用图像分析仪编辑、分析、测量关节间隙，对测量结果作配对t检验。对下颌骨行螺旋CT断层扫描、借助于Auto-CAD技术，建立咬合状态下最大咀嚼肌力时戴与不戴夹板下颌骨的三维有限元模型。采用Su-per SAP大型结构分析程序软件计算，并对计算结果分析、归纳和整理。定量测量其TMJ髁突3个部位、11个兴趣区的最大主应力和最小主应力，并计算其应力对称性指标。采用非参数符号检验分析和比较戴与不戴夹板髁突应力的变化情况。
1.3 矫治方法 根据上述检查结果制作不同类型的夹板，见表1。戴入时均经过良好的调，并且每月定期复诊。
2 结果
2.1 病因因素按徐樱华方法归纳为6类 （1）精神因素;（2）因素;（3）功能因素;（4）创伤因素;（5）医源性因素;（6）环境因素。近年来不少学者认为性别和年龄也是重要的发病因素，故将所有8种因素进行变量变换、建立数据 表1 不同类型夹板及适应证夹板类型 适应证 例数下后牙夹板 下颌spee曲线过大;深覆 53上后牙夹板 上颌补长曲线内反曲线;缺失牙者 9全牙列板 永久性 6矫形式夹板 错 8前牙夹板 深覆 2 库，输入SAS软件包作Logistic回归分析和逐步回归分析。只有因素的P值为0.0481<0.05，有显著性意义。
2.2 夹板对TMJDS患者髁突位置的影响 对戴与不戴夹板TMJ关节间隙相对宽度的测量结果，经配对t检验分析显示:戴与不戴夹板时TMJ前、上、后间隙之间差异有极显著性（P<0.001）。提示戴夹板后TMJ前间隙变窄，上、后间隙变宽，髁突发生前下移位。见表2。
表2 夹板治疗前后关节间隙线性测量结果 （略）注:P<0.001
2.3 夹板对TMJDS患者髁突应力分布的影响 对戴与不戴夹板髁突最大主应力和最小主应力经非参数符号检验显示:戴与不戴夹板髁突应力发生明显变化，差异有非常显著性（P<0.001），提示戴夹板后髁突应力明显降低，主要表现在髁突功能承载区前斜面及外侧，尚有部分区域应力无改变，主要在髁突非功能承载区嵴顶和后斜面。而其应力对称性指标D值亦发生不同程度的改变，其中最大主应力和最小主应力降低与升高部位的比例为19∶12和20∶8，提示戴夹板后双侧髁突应力对称性有所改善。见表3。
表3 戴夹板前后髁突应力及D值变化部位 （略）注:P<0.01;n + 戴夹板后应力或D值变小的兴趣区例数;n - 戴板后应力或D值变大的兴趣区例数;n 0 戴夹板后应力或D值无变化的兴趣区例数
2.4 疗效标准 治愈:下颌运动障碍、疼痛、弹响等症状消失，髁突位置恢复正常。好转:症状经治疗后减轻。本组病例治愈74例，占94.87%;好转4例，占5.13%。戴入夹板时间最短者为3个月，最长者为8个月。疗程3个月～半年者为72例，占92.3%;半年以上者为6例，占7.7%。其中有2例复发，经再次戴入永久性夹板治疗症状消失。
3 典型病例
例1，患者，女，28岁，主诉双侧耳前区疼痛1个月，患者1个月前双侧耳前区出现疼痛、弹响、且逐渐加重，进食时明显。曾口服芬必得无效，无关节绞锁史、无长时间拔牙、治牙、大开口史，无咬硬物史，无颏部、下颌骨外伤史，无风湿、类风湿病史。检查:面部对称，颏部无偏斜，下颌无前突及后缩，自然开口度3.0cm，最大开口度3.5cm，被动开口度3.7cm，双侧弹响均发生在开口末、闭口初。开口型为“≮”，开口速度正常，下颌无绞锁，颈部运动正常，全身其它 关节形态、运动正常，中线偏斜0.5mm，缺牙为双侧下6，前牙深覆合、深覆盖，下颌运动为正中，无早接触，X线检查:双侧关节前间隙变小，关节结节左侧稍平。根据临床检查及X线片，制作夹板，患者戴入后3个月弹响、疼痛症状消退，X线检查相对变小的前间隙明显增宽，髁突位置向前下移位，恢复了髁突的中心位置。例2，患者，男，20岁，主诉左侧面部疼痛1周。患者1周前左侧面部出现疼痛、开闭口时明显，有关节弹响1个月，晨起时开口受限，活动后好转，有关节肌群疼痛史，有头痛史，无关节绞锁史，无下颌脱位史，无长时间拔牙、治牙、大开口史，无咬硬物史，无颏部、下颌骨外伤史，无风湿、类风湿病史。曾有芬必得治疗史。检查:面部对称，颏部无偏斜，下颌无前突有后缩，自然开口度3.5cm，最大开口度3.7cm，被动开口度4.0cm。左侧关节弹响为开口末，闭口初，开口型为“≠”，开口速度慢，下颌无绞锁，颈部运动正常，全身其它关节形态、运动正常，中线无偏斜，无缺失牙，无过度磨耗牙，前牙深覆合，下颌运动为正中，无早接触，耳前区及颞区中等度压痛。X线检查:左侧髁突不在关节窝中央位置，前间隙变小，后及上间隙变窄。根据临床检查及X线片，制作夹板，患者戴入后4个月弹响、疼痛症状消退，X线检查相对变小的前间隙明显增宽，髁突位置向前下移位，恢复了髁突的中心位置。
4 讨论
4.1 病因 颞下颌关节紊乱综合征是颞下颌关节出现疼痛、弹响以及下颌运动异常为主要症状的一组综合征，大多数学者认为牙齿咬合的失调是该病的重要疾病因素。由于错，位和肌位不调，牙缺失或修复不当等所产生的干扰，导致关节运动失调，而产生微小的创伤性运动，这种运动是频繁的，不间断的，久而久之，即引起关节紊乱症状。本文从目前持颞下颌关节紊综合征是一种多因素疾病的观点出发，综合现今所认为的致病因素进行多因素Logistic回归分析，其结果显示，包括性别、年龄、精神、功能等8种因素中的综合分析，只有因素的P值为0.0481<0.05，具有显著性意义，说明因素作为多因素中的一个因变量，对应变量（即TMJDS）的作用量大，表明因素是该病的首要致病因素。Kubo建立猴的干扰，即使普通光镜下没有观察到关节的病理改变，电镜下也存在细胞成分的退行性改变，当恢复正常后，这些改变亦逐渐恢复，说明因素作为TMJDS致病因素的存在。
4.2 夹板对TMJDS患者髁突位置的影响 用X线检查确定髁突在关节窝中的位置，是国外学者普遍采用的重要手段。其研究的基本结论是，在健康人群中髁突位置存在变异，但平均位置为基本中性，并有轻度后移倾向;髁突位置具有重要的临床意义髁突后移位与TMJDS的发生密切相关，是TMJDS的一个重要X线表现。夹板作为TMJDS可逆性和非损伤性的治疗方法，具有使后移位的髁突回复到关节窝中心位置的作用。本研究结果表明，TMJDS患者的髁突不在关节窝中央位置，前间隙均值略大于后间隙，提示髁突可能后移位，而戴夹板后，前间隙相对变小，变窄的后间隙和上间隙明显增宽，说明夹板使TMJDS患者的髁突位置向前下移位，恢复髁突的中心位置。
4.3 夹板对TMJDS患者髁突应力分布的影响 本研究借助于三维有限元应力分析技术对夹板影响髁突应力分布情况进行了探讨，结果显示:戴夹板后髁突应力明显降低，主要表现在髁突承载部位前斜面和外侧，双侧髁突应力对称性有所改善。其应力降低的部位主要集中于髁突前斜面及外侧的功能承载区，这表明夹板可能是通过降低髁突承载部位压力而发挥治疗作用的。由此可见，夹板在临床应用中对髁突应力分布产生有益的影响，它不仅明显降低髁突表面的应力，而且使双侧TMJ应力分布的对称平衡性有所改善，从而使异常的TMJ承载状况得以恢复，以接近正常生理情况。
4.4 对夹板治疗TMJDS生物力学机制的再认识 笔者认为夹板治疗TMJDS的生物力学机制可概括为:调位减压，改善平衡，即调整髁突位置，降低髁突负荷，恢复TMJDS应力分布的对称平衡，两者互为因果，互相影响。髁突前移位或许是一种消除关节负荷的有效方法，正常的关节负荷可能是保证髁突生理位置的必要条件之一，而TMJDS的对称平衡又使关节位置和负荷得以维持。作用机制为、夹板通过适量增加垂直距离，消除干扰，建立稳定平衡的咬合，使牙位和肌位达到协调，从而缓解肌肉痉挛，调整失衡的肌肉，纠正异常的肌力;另外，夹板使髁突前下移位，增加TMJ间隙，调整盘-突关系的失衡，缓冲髁突功能承载区的异常压力，并松解对关节双板区的挤压，减轻甚至消除对TMJ的损伤;同时，TMJ负荷的降低又使失衡的关节内环境得到调整和恢复，维持髁突在关节窝中生理位置上的平衡和协调，进而保证髁突的正常功能运动状态。可见，夹板通过使肌肉、关节和颌位在新的生理环境下重建新的平衡和协调关系而改善了TMJ髁突位置和应力分布状况（应力大小、性质和对称平衡性），我们认为这是夹板治疗作用的生物力学机制。通过以上临床结果及生物力学的研究可以确定夹板能有效地消除TMJDS患者的疼痛，对关节弹响和张口受限有同样的疗效。夹板能有效地调整下颌至正常位置，以改善颅颌关系，调整髁突位置，以减轻关节损伤和关节负荷，消除了不良关系的传入及对神经肌肉干扰而引起的肌痉挛，使、咀嚼肌、颞颌关节在咀嚼运动中的功能协调一致。
作者单位:124010辽宁盘锦辽油中心医院口腔科