保守治疗中期妊娠植入性胎盘2例

　　1 病历摘要
    
　　例1，女，28岁，孕2产0。半年前药物流产1次。该次因“6 + 月妊娠，要求引产”入院。入院后给予经腹羊膜腔内注射雷佛奴尔0.1g引产，注药后30h娩一死胎，符合妊娠月份。胎儿娩出后40min胎盘未娩出，牵拉脐带，欲行徒手剥离术，胎盘附着宫壁牢固不能剥离，阴道流血极少，B超示胎盘位宫体后壁，与宫壁界限不清晰，诊断胎盘植入。给予抗生素防止感染，催产素10U肌注，每日1次，产泰20ml，每日3次，促进子宫缩复，胎儿娩出后5天行钳刮术，钳刮困难，未钳刮出胎盘组织。胎儿娩出后9天自阴道脱落出大块肉状组织约100g，检查证实为胎盘组织。再次钳刮术钳出胎盘组织约100g，复查B超宫体后探及5.1cm×4.9cm×2.1cm强回声团块，边界不清晰，患者自动出院随访观察，并继续抗生素及产泰治疗。出院后约15天阴道脱落出肉状物。复查B超示子宫内膜清晰，已无胎盘残留。
   
　　例2，女，31岁，孕2产1。6年前平产一婴，该产因“停经4 + 月，腹痛8h，阴道流水3h”以“4 + 月妊娠，难免性流产”入院，入院后经过1%催产素催产娩一死胎，胎儿娩出后40min胎盘未剥离，行钳刮术，钳出少量胎膜组织及极少量胎盘组织。胎盘与子宫壁紧密相粘连，牵拉阻力极大。无阴道流血。B超检查示宫体前位12.5cm×11.1cm×7.7cm，宫体前壁探及8.4cm×6.7cm×2.5cm略低回声区，胎盘与宫壁边界清晰。诊断胎盘粘连性植入，给予生理盐水60ml+MTX20mg静注，每日1次，连用5天停药，同时，给予抗生素防止感染，催产素10U肌注，每日2次，促进子宫缩复。胎儿娩出后7天行钳刮术，钳取困难，钳出细碎胎盘组织及胎膜组织约80g，B超复查仍有胎盘附着宫壁。胎儿娩出后8天自阴道内排出大块胎盘样组织约150g，充血、水肿。B超复查子宫腔内无胎盘残留，患者痊愈出院。

　　2 讨论
      
　　胎盘植入是产科少见但严重的并发症，其发生原因与子宫内膜缺陷及蜕膜发育不良有关。两者均可导致胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘。多次刮宫、剖宫产及子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素。近年来，人工流产人次的增多及剖宫产率的上升使胎盘植入的发生亦呈上升趋势。在中期妊娠引产中胎盘植入亦时有发生。
   
　　以往胎盘植入的治疗以子宫切除术为主，对产妇心理、生理创伤较大，近年来不断有人尝试各种化疗药物及中药保守治疗植入性胎盘并获得成功。如天花粉蛋白 ［1］ 、5-Fu ［2］ 、MTX等药物的应用，以上三种药物均可使胎盘滋养细胞发生变性坏死，血循环被阻断，致使胎盘从肌层上剥离。例1采用催产素、产泰促进子宫收缩，抗生素防止感染而未应用化疗药的“期待疗法”，于胎儿娩出后约27天胎盘全部剥离排除;例2除了应用催产素、抗生素治疗外，尝试应用MTX20mg静注，每日1次，共用5天，于胎儿娩出后8天胎盘全部剥离排除。例2胎盘剥离排除时间明显短于例1胎盘剥离排除时间，其原因除了与胎盘植入子宫肌层深浅有关外与例2应用了MTX加速了胎盘绒毛滋养细胞变性坏死有关。故在有效控制感染及阴道流血少的情况下，植入性胎盘可凭“期待疗法”治愈。而各种促进胎盘绒毛滋养细胞变性坏死的化疗药物及某些中药可加速胎盘从肌层上剥离而缩短病程。疗效优于前者。
   
　　植入性胎盘可行非手术保守治疗的首要条件是阴道流血少，生命体征稳定;其次是具有有效的抗生素防止感染。在保守治疗过程中尤其是MTX治疗过程中应定期动态测定血β-hCG，了解hCG下降水平，指导用药。另外，应将排出胎盘送病理检查，帮助明确诊断及分型。因经验不足，该两例患者均未行hCG测定，使治疗过程缺少了正规的β-hCG监测，用药停药带有盲目性;未行胎盘病理检查，缺少了植入性胎盘诊断及分型的有利依据。
    
　　参考文献
    
　　1 杨静娴，牛和平.结晶天花粉蛋白保守治疗植入性及中央性前置胎盘.实用妇产科杂志，1995，11（2）:477.
   
　　2 林添英.氟尿嘧啶治愈植入性胎盘1例.新医学，1995，（9）:477.

　　作者单位:261021山东省潍坊市市立医院妇产科
   
　　　　　　　　　　山东省潍坊市寒亭区街道卫生院