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A clinical study on signs of two-dimensional and color Doppler ultrasonography in diagnosis of thyroid nodules
Cao Ling，Yang Zhiwei，Zhang Xiaoli，et al.
The General Hospital，Daqing Oil Field，Heilongjiang163001.
【Abstract】 Objective To investigate the value of signs of two-dimensional and color Doppler ultrasonogra-phy in diagnosis of thyroid nodules.Methods 136cases with thyroid nodule confirmed by pathology were investigated by two-dimensional and color doppler ultrasonography，and a series of signs of two-dimensional and color doppler ultrasonography were analyzed.Results echographic texture，halo sign，attenuation and shape have highly sensitivity and specificity for diagnosis of thyroid malignant nodules.Conclusion Signs of two-dimensional and color doppler ultrasonography have important value to predicting in thyroid malignant nodules.
【Key words】 thyroid nodules two-dimensional ultrasonography color Doppler ultrasonography
甲状腺疾病发病率较高，在女性可达5%～10%。而大部分甲状腺疾病均可形成甲状腺结节，如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和甲状腺癌。就美国资料显示，每12～15名妇女就有1名患有甲状腺结节;每40～50名男性就有1名有甲状腺结节 ［1］ 。在临床上超声检查对甲状腺肿块的诊断、治疗以及病情监测、治疗与随访发挥着重要作用。但其对甲状腺肿块良恶性的鉴别诊断上的价值，各家尚有争议。本文通过对甲状腺良恶性肿瘤的超声声像的特征性表现的分析，总结对鉴别良恶性肿瘤具有显著意义的声像图特征，提高甲状腺恶性肿瘤的诊断率，减少漏诊率，使甲状腺癌的患者得到早期诊断，早期治疗，以提高甲状腺癌的生存期限和生存质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例为2001年3月～2003年12月在我院的患者共136例，男35例，女101例（男:女=1:2.9），年龄22～65岁，平均48岁。所有病例均经手术和（或）超声引导下穿刺活检并经病理证实。
1.2 检查方法 超声检查使用ASPEN型彩超仪和Lo-qig700彩超仪，探头频率为10MHz。纳入研究的患者仰卧位并垫高肩部，充分暴露检查区。用二维超声观察甲状腺形态、内部回声及有无结节。发现结节性病灶注意观察以下指标:形态、数目、回声、结节类型、有无声晕、钙化类型、后方衰减。然后用彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）观察结节周围及内部血流分布状况。
2 结果
2.1 检查结果 本研究136例甲状腺结节患者经手术和（或）超声引导下穿刺活检并经病理证实:结节性甲状腺肿21例（15.4%），16例为双侧多发，5例为单侧多发;甲状腺腺瘤96例（70.6%），47例为单侧单发，28例为双侧多发，21例为单侧多发;甲状腺癌19例（14.0%），18例为单侧单发，1例为单侧多发。以下结果分析中，以甲状腺癌为试验组（恶性），以结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤为对照组（良性）。2.2 本研究136例甲状腺结节声像图特征见表1。以下声像图特征中，每个征象与恶性肿瘤的相关性和单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为:（1）肿瘤数目:与肿瘤性质的相关性为R=0.379（P<0.01），恶性肿瘤以单发为主，此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为94.7%和59.8%;（2）肿瘤结构类型:与肿瘤的良、恶性的相关性为R=0.388（P<0.01），恶性肿瘤以实性为主（89.4%），此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为89.4%和67.5%;（3）回声类型:与肿瘤性质的相关性为R=0.401（P<0.01），恶性肿瘤以低回声为主，此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为88.2%和55.0%;（4）回声情况:与肿瘤性质的相关性为R=0.744（P<0.01），恶性肿瘤多为不均匀，此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为94.1%和85.0%;（5）钙化情况:与肿瘤性质的相关性为R=0.425（P<0.01），良性肿瘤多无点状钙化，此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为36.8%和96.6%;（6）周围晕:与肿瘤性质的相关性为R=0.670（P<0.01），恶性肿瘤多为无周围晕，此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为89.5%和89.7%;（7）后方衰减:与肿瘤性质的相关性为R=0.878（P<0.01），良性肿瘤多无后方衰减，以无后方衰减征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为89.5%和98.3%;（8）血流分布:与肿瘤性质的相关性为R=0.384（P<0.01），良性肿瘤多无内部血流，以此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为52.6%和88.9%;（9）形态:与肿瘤性质的相关性为R=0.76（P<0.01），恶性肿瘤以形态不规则为主，以此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为94.7%和89.7%。
表1 136例甲状腺结节二维超声及彩色（略）
3 讨论
甲状腺位于颈前区，位置浅表，故可采用高频探头。高频探头具有分辨率高，图像更细密，解剖层次更清晰的优点，这不仅对一些细小病变更容易检出，而且对病变的特征辨别的更确切。Takashimas等 ［2］ 在1995年发表文章认为各种声像图特征对鉴别良恶性方面均不可靠。但随着超声仪器不断的升级换代，图像质量的不断提高，一些学者及我们的研究表明:二维超声及彩色多普勒超声声像图特征对甲状腺结节的良恶性鉴别具有重要的作用。
3.1 甲状腺结节的数目 本研究中恶性肿瘤以单发为主（18/19，94.7%），而良性肿瘤多发多于单发（70/117，59.8%），经统计分析，此征象与肿瘤性质的相关性为R=0.379（P<0.01），这表明此征象与肿瘤性质具有相关性，但相关性不强。此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性 分别为94.7%和59.8%，其敏感性较高，但其特异性较低。
3.2 肿瘤结构类型 本研究中恶性肿瘤以实性为主（17/19，89.5%），而良性肿瘤中实性仅占少数（40/117，34.2%），我们认为这与甲状腺腺瘤多伴有囊性变有关，因此，纯实性的腺瘤较少。此征象与肿瘤的良、恶性的相关性为R=0.388（P<0.01），相关性不强。此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为89.4%和67.5%。
3.3 回声类型 本组17例实质性恶性肿瘤中，有15例为低回声肿块，占88.2%，良性实质性肿瘤中低回声只占少部分（18/40，45.0%），这是因为癌细胞大而重叠，间质成分少，在声像图上不会形成强反射面，故以实性低回声常见，此征象与肿瘤的良、恶性的相关性为R=0.401（P<0.01），相关性不是很强，以此征象为诊断标准，诊断恶性肿瘤的敏感性为88.2%，特异性为55.0%。
3.4 回声情况 本研究中恶性肿瘤回声多不均匀（16/17，94.1%），良性肿瘤以回声均匀为主，不均匀者较少（6/40，15.0%），经统计分析，回声不均匀与肿瘤性质的相关性为R=0.744（P<0.001），这表明此征象与肿瘤性质具有较强的相关性，此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性均较高，分别为94.1%和85.0%，是鉴别良恶性肿瘤主要征象之一。
3.5 钙化情况 本组恶性肿瘤中，点状钙化占36.8%（7/19），良性病变中以块状钙化为主，点状钙化极少，仅占3.4%（4/117），点状钙化与良恶性肿瘤的相关性为R=0.425（P<0.001），此征象单独预测恶性肿瘤的敏感性和特异性为36.8%和96.6%，具有较高的特异性，当病变内出现点状钙化时，应高度怀疑恶性肿瘤。
3.6 周围晕 本研究19例恶性肿瘤中17例无周围晕，良性病变中周围晕的出现率为89.7%（105/117），以往文献多认为周围晕是由于肿瘤周边环绕血管所引起 ［3］ ，而朱尚勇等 ［4］ 认为其产生机制是由于良性肿瘤与甲状腺组织之间存在着一些病理组织过渡层，随着肿瘤不断生长，过渡层不断受压，使肿瘤周围的声阻抗值呈渐变过渡，如果过渡层内各相邻的声阻抗差很小，超声便不会发生反射和散射，于是就产生周围晕。而恶性肿瘤由于生长速度快，呈浸润性生长，很少有过渡层存在，因此，恶性肿瘤绝大多数无周围晕。本研究中周围晕与肿瘤性质的相关性为R=0.67（P<0.01），这表明是否有周围晕与肿瘤的性质具有强相关，单独以无周围晕为恶性肿瘤的诊断标准，预测恶性肿瘤具有较高的敏感性和特异性，分别为89.5%和89.7%，是否有周围晕是判别良恶性的主要指标。在Rago ［5］ 等研究中，他认为预测恶性肿瘤最有价值的征象是无周围晕（特异性为77%，敏感性为66.6%），与本研究的结果较一致。
3.7 后方衰减 本研究中恶性肿瘤多有后方衰减（17/19，89.5%），良性病变中后方衰减的出现率较低，为1.7%（2/117），经统计分析，后方衰减与肿瘤的性质具有较强的相关性，R=0.878（P<0.01），此征象单独诊断恶性肿瘤的敏感性为89.5%，特异性为98.3%，特异性略高于点状钙化，说明恶性肿瘤中后方衰减出现率较高，其病理基础是由于癌细胞对超声能量的吸收较高，导致病灶呈实质中低回声，后壁不透声和后方衰减，而良性病变中很少出现后衰减，故当病变内出现后方衰减时，应极度怀疑为恶性肿瘤。
3.8 血流分布 本研究中，恶性肿瘤血流信号丰富，且大多数位于肿块内部（10/19，52.6%），一些学者研究结果也表明恶性肿瘤内的血流信号分布多集中于病变内部。良性病变中内部出现血流信号较少，仅占11.1%。血流分布情况与肿瘤性质的相关性为R=0.384（P<0.01），这表明血流分布情况与肿瘤的性质相关性不强，单独以内部有血流信号为恶性肿瘤的诊断标准，预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为52.6%和88.9%，这说明恶性肿瘤中有很大一部分不出现内部血流信号，但当病变内出现内部血流信号时，提示恶性肿瘤的可能性大。
3.9 形态 恶性肿瘤声像图多表现为形态不规则，境界不清，这是因为肿瘤浸润甲状腺组织呈蟹足样，致使肿物边界不清，形态不规则。本组19例中18例为形态不规则，境界不清，占94.7%。病变的形态与肿瘤性质的相关性为R=0.706（P<0.01），单独以形态不规则为恶性肿瘤的诊断标准，预测恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为94.7%和89.7%，说明恶性肿瘤多以形态不规则为主，而良性病变多边缘光整，境界清晰。病变的形态是鉴别良恶性肿瘤的重要指征。综上所述，对于鉴别良恶性肿瘤有重要意义的征象是:回声情况、周围晕、后方衰减、形态。这4项征象对鉴别良恶性肿瘤具有很高的敏感性和特异性，而肿瘤内部血流分布和有无点状钙化对鉴别良恶性肿瘤具有很高的特异性，其敏感性较低，如果甲状腺结节出现这两种征象，应高度怀疑恶性肿瘤。在临床工作中，我们常常遇到的问题是如何避免恶性肿瘤的漏诊，为了这一目的，我们确定了一个严格的标准:凡是具有无周围晕、后方衰减、形态不规则、回声不均匀、结节内部有血流分布和有点状钙化六项征象之一的甲状腺结节即诊断为恶性肿瘤。在本研究中，以这一标准筛查甲状腺恶性肿瘤，19例恶性均明确诊断，117例良性病变中确诊71例，诊断恶性肿瘤的敏感性为100%，特异性为60.6%，阴性预测值为100%，无一例漏诊。然后，我们对诊断为恶性肿瘤的结节进行穿刺活检，由病理确诊。这样，即减少了恶性肿瘤的漏诊，又避免了对所有结节进行穿刺活检。另外，以往甲状腺肿瘤疾病原则上均须手术治疗，近年来开始的甲状腺良性肿瘤硬化剂治疗崭露头角，已有推广应用的趋势 ［6］ ，故提高治疗前的确诊率尤为重要。只有准确的判断良性肿瘤，才能决定采取硬化剂的治疗，为此我们确定了诊断良性肿瘤的严格诊断标准;同时具有无后方衰减、有周围晕、形态规则、结节内部无血流信号4项征象者方可诊断为良性肿瘤，在本研究中，以这一标准确诊甲状腺良性肿瘤，117例良性病变中确诊82例，19例恶性肿瘤均明确诊断，诊断良性肿瘤的特异性为100%，敏感性为70.1%，阳性预测值为100%，敏感性为70.1%，阳性预测值为100%。经此标准诊断的良性肿瘤即肯定为良性肿瘤，无一例误诊，这样就避免了在硬化治疗前的穿刺活检，减轻了患者的痛苦及精神负担，减少了医疗费用。
参考文献
1 Internet:Endocrine Disorders Home Page.
2 Takashimas.Thyroid Nodule:Reevaluation with ultrasound.J Clin Ultra-sound，1995，23:179.
3 Clark KJ，Cronan JJ，Scola FH.Color Doppler sonography:Anatomic and physiologic assessment of the thyroid.J Clin Ultrasound，1995，23:215.
4 朱尚勇，罗殿中，何云，等.甲状腺腺瘤声像图及其病理基础的研究.中华超声影像杂志，1998，7（2）:112-114.
5 Rago T，Vitti P，Chiovato L，et al.Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in cold thyroid nodules.Eur J Endocrinol1998，138（1）:41-48.
6 Komorowski J，Kuzdak K，Pomorski L，et al.Percutaneous ethanol injec-tion in treatment of benign nonfunctional and hyperfunctional thyroid nodules.Cytobios，1998，95（380）:143-150.
作者单位:163001黑龙江省大庆油田总医院