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Analysis of patients with posterior circulation ischemia
Xing Chengming，Liu Xuesheng，Li Jun，et al.
Deparment of Neurology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao266011.
【Abstract】 Objective To explore the imagic characteristics，classification and clinical significance of vascu-lar structural abnormalities of patients with posterior circulation ischemia（PCI）.Methods DSA or MRA was con-ducted on patients with PCI，48cases with vascular structural abnormalities were collected for systematic analysis and classification was attempted.Results The structural abnormalities of vertebrobasilar arteries were classified into4types，namely，subclavian artery，vertebral artery，basilar artery and posterior cerebral artery;each type was reclassi-fied into2-5subtypes.The vertebral artery type was the main type of structural abnormality of patients with PCI，ac-counting for49.1228%.Next to this type was basilar artery，subclavian artery and posterior cerebral artery.Conclu-sion There were vascular structural abnormalities as a pathogenetic basis for PCI.The abnormalities of vertebral artery were the most common cause of PCI.The abnormalities presented various types depended on the cause of devel-opment and the age of the patient.The classification of the abnormal vessels is helpful to clinical diagnosis and the se-lection of therapy.
【Key words】 posterior circulation ischemia vascular abnormal structure classified types etiology mag-netic resonance angiography digital substract angiography
椎基底动脉系统血管结构异常是发生后循环缺血的重要形态学基础 ［1～3］ ，其相关报道较少。1998年1月～2004年8月，对本院门诊及病房部分后循环缺血的患者进行了数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查，将发现的血管结构异常进行分析，根据各自的特点尝试性地进行了分型。
1 对象与方法
1.1 对象 1999年1月～2004年8月青岛市市立医院门诊及病房后循环缺血患者48例，男32例，女16例;年龄31～77岁，平均55.17岁。病史1～5年，平均3.7年。经DSA检查证实者16例，经MRA检查证实者33例（1例做DSA和MRA两项检查）。临床表现为单纯性眩晕1例，眩晕伴有其他症状者42例，表现为恶心、呕吐等症状者29例，行走不稳、共济失调和构音障碍者23例，耳鸣者17例，眼震者18例，复视者9例，短暂性意识障碍者2例，记忆力减退者3例，皮质盲者5例，头痛者3例，具有高血压病史者21例，糖尿病者7例。
1.2 检查方法
1.2.1 DSA检查 患者除外行DSA检查的禁忌证后，常规消毒，铺无菌洞巾，普鲁卡因局部浸润麻醉，Seldinger法行右侧股动脉穿刺，成功后，置入6F动脉鞘。5F单弯造影导管先至升主动脉，采用日本岛津集团生产的DAR-1200型数字减影血管造影设备行颈部血管造影。分别至右侧颈内动脉、右侧椎动脉、左侧颈内动脉和椎动脉进行动脉造影。1.2.2 MRA检查 患者除外行MRA检查禁忌证后，常规操作下采用美国产磁共振设备行MRA检查。成像参数:（1）3DTOF/20，TR:33ms，TE:6.9ms/Fr，FOV18×18，60.0thk/0.0sp，矩阵256×256，一次激发，使用头线圈。（2）3D/PC/GR/20，TR:26ms，TE:8.0ms，FOV21×21，60.0thk/0.0sp，矩阵256×128，一次激发，使用颈线圈。
2 结果
2.1 椎基底动脉系统血管结构异常的影像学表现 48例患者经DSA或MRA检查后发现锁骨下动脉异常者5例（DSA），表现为狭窄者2例，近端闭塞者3例;椎动脉异常者28例，表现为椎动脉全程缩细者7例（DSA2，MRA5），椎动脉扭曲者13例（DSA3，MRA10），椎动脉起始部狭窄者6例（DSA2，MRA4，其中双侧起始部狭窄者1例），椎动脉主干节段或环状狭窄者3例（DSA2，MRA1），椎动脉缺如者2例（DSA1，MRA1）（图1）;基底动脉异常者14例，表现为基底动脉错位者7例（MRA），基底动脉狭窄者7例（MRA，其中1例同时DSA）（图2）;大脑后动脉起始异常者10例（均MRA），单侧起始与颈内动脉者7例，双侧起始于颈内动脉者3例（图3）。
2.2 椎基底动脉系统血管结构异常的分型 根据椎基底动脉系统血管异常的表现，尝试性地将其分为锁骨下动脉型（Ⅰ型）、椎动脉型（Ⅱ型）、基底动脉型（Ⅲ型）和大脑后动脉型（Ⅳ型）。其中Ⅰ型分为锁骨下动脉狭窄（Ⅰa型）和锁骨下动脉闭塞（Ⅱb型）;Ⅱ型分为椎动脉缩细（Ⅱa型），椎 动脉过度弯曲（第一段）或弯曲并跨越中线（第四段）（Ⅱb型），椎动脉起始部狭窄（Ⅱc型），椎动脉主干节段或环状狭窄（Ⅱd型）和椎动脉缺如（Ⅱe型）;Ⅲ型分为基底动脉错位（Ⅲa型），和基底动脉狭窄（Ⅲb型）;Ⅳ型分为大脑后动脉起自颈内动脉（Ⅳa型）和双侧大脑后动脉起自颈内动脉（Ⅳb型）。
2.3 血管异常分型分布情况 发现的48例病人中异常血管57处，Ⅰ型5例，占8.7719%;Ⅱ型28例，占49.1228%;Ⅲ型14例，占24.5614%，Ⅳ型10例，占17.5438%。
3 讨论
无论是先天因素还是后天的动脉硬化及炎症造成的血管结构异常是出现后循环缺血的基础。DSA是诊断椎基底动脉系统结构异常的金标准，MRA虽然不能完全代替DSA，但已证明MRA对椎基底动脉系统大血管的灵敏度为100%，特异度为100% ［4～6］ ，已成为诊断后循环缺血非常有价值的手段 ［7～10］ 。因其无创伤性，更容易让患者接受。所观察的33例MRA血管异常完全能解释临床症状。MRA、DSA结果提示不同部位血管异常表现为不同的一组临床症状、而且有着不同发病年龄和病因及可能采取不同的治疗方法。已有学者在用MRA，DSA诊断后循环缺血患者椎基底动脉结构异常的同时将其分类。由于其观察的病例数少，所报道的血管异常难以系统化，远不能满足临床工作的需要。本研究观察到椎基底动脉系统血管不同部位多种形态异常，并结合文献报道将椎基底动脉系统缺血的血管异常进行分型。受检者年龄31～77岁，50岁以上28例，60岁以上15例，提示形成血管异常除了动脉硬化外还有先天因素存在。因高龄病人多不愿接受DSA甚至MRA检查，可能使造成缺血的血管结构异常的主要原因动脉粥样硬化的被检出比例下降。另外，虽然男性比女性本身更愿接受DSA或MRA检查，但男女之比为2:1可说明在所观察的年龄组内男性比女性更易出现椎基底动脉的血管异常。血管结构异常、灌注压或血流方向改变均可导致缺血症状。椎基底动脉系统供血量仅占脑供血量的1/5，正常情况下，从血流动力学角度，颈内动脉系统与椎基底动脉系统是互不影响、各自独立的供血系统，后交通动脉为零点供血，成为一个潜在的吻合动脉，只有在某一循环系统灌注量不足，需要代偿时，后交通动脉才开放，出现前循环代偿后循环或后循环代偿前循环供血。但这种代偿取决于后交通动脉的发育是否正常和血流动力学异常发生的急与缓。另外，脑后循环所供应的结构对缺血极为敏感。因此，若锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉血管的扭曲、错位、狭窄、闭塞、及大脑后动脉的供血方向改变等异常情况下，脑灌注量的突然变化，会使原血管狭窄或闭塞及血管结构异常的供血部位产生供血不足或TIA的临床表现。虽然锁骨下动脉不参与椎基底动脉系统的构成，但其血管狭窄或闭塞会影响椎基底动脉的血供，因此，也将锁骨下动脉狭窄与闭塞的血管异常改变包括在本分型范围内。通过对48例血管结构异常的分布情况进行分析，发现椎动脉结构异常是后循环缺血的主要病因，其次是基底动脉、大脑后动脉和锁骨下动脉的血管异常。这与椎动脉的解剖结构特点相关，椎动脉自锁骨下动脉发出至汇合成基底动脉，行程长，期间穿过第六至第一颈椎横突孔构成的骨性管道，且在第三段为适应颈部的转动形成两个近直角的弯曲，之后穿越硬脑膜和蛛网膜，这构成了椎动脉易发生异常的外部因素，加上动脉本身的动脉粥样硬化、动脉炎、先天结构异常等因素，使椎动脉异常成为椎基底动脉系统缺血的主要病因。Ⅲa型中严重扭曲的3例均合并Ⅱb型而基底动脉扭曲的方向与椎动脉弯曲的方向相反，可能椎动脉颅内段严重的弯曲将基底动脉被动地推向对侧所致。Ⅲb型全部为基底动脉的下端，符合既往所讲的最易发生动脉硬化和血栓形成部位。Ⅲb型中6例合并Ⅳ型，说明后交通为一缺血的代偿通道。DSA注射造影剂有“高压”现象，用其观察后交通动脉时有悖其为潜在通道的理论。我们分型的Ⅳ型均为MRA检查结果，能真实反映其在缺血状态下的代偿开放，观察到的临床症状也证实了这一点。型均为DSA检查结果，4例为左侧，提示Ⅰ型好发左侧，可能与左侧的锁骨下动脉的结构特点有关。通过对48例椎基底动脉系统血管异常的成因进行初步分析，认为Ⅰ型与Ⅱ型中的环行狭窄可能与动脉炎有关，Ⅳ型和Ⅱa型、Ⅱe型应考虑为先天性发育异常，Ⅱc型，Ⅱd型和Ⅲb型是动脉粥样硬化的结果。动脉炎患者的发病年龄较动脉粥样硬化的年龄为小。在本研究中也得到了证实，即不同病因的血管病变与其发病年龄相吻合。椎基底动脉血管异常的确切病因，有待进一步分析研究。血管结构异常是否出现临床缺血还决定其他条件，不同的异常结构由不同的诱发因素导致发生临床缺血。如我们观察到Ⅲb型病人均在脑灌注突然降低时发生临床缺血，系此时大脑后动脉无能有效代偿供血的缘故。因此，Ⅲb型的病人要避免发生临床缺血，保持脑有效的灌注压是必需的，经验显示此类病人维持正常血压可防止缺血发作。依次，Ⅱ型病人最易发生颈椎“压迫”导致的缺血发作。因而，不同的血管异常分型应采取不同的预防发生临床缺血的措施。结论:利用DSA与MRA对后循环缺血患者的血管异常进行分析、分型，具有一定的临床意义，有助于对缺血病因的认识和理解，为其诊断和进行针对性治疗提供了重要的依据。
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作者单位:266011山东省青岛市立医院神经内科