点击显示 收起
股骨粗隆间骨折是老年人的多发病，随着年龄的增长，骨质变得疏松，故发病率增加，其治疗方法较多，保守治疗卧床时间长，产生较多并发症，甚至危及生命，手术治疗有积极意义。滑动加压鹅头钉板应用较为广泛，我院自1999～2004年开展此项技术，共治疗股骨粗隆间骨折30例，获得满意疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 30例中，男20例，女10例;左髋13例，右髋17例;陈旧性5例，新鲜25例;最小年龄19岁，最大年龄85岁，平均55岁。根据骨折部位及骨折线形状和方向分类 ［1］ ，一类顺粗隆骨折，按Evan标准分Ⅱ型5例，ⅢA型5例，ⅢB型5例，Ⅳ型5例，二类逆粗隆骨折10例，均为闭合粉碎不稳定性骨折。
1.2 临床表现 病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立，不能行走，下肢短缩及外旋畸形明显。大粗隆升高，局部肿胀，瘀斑，局部有压痛及叩击痛，纵向叩击痛阳性，可及骨擦感，根据X线片，可确诊及分型。
1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，病人仰卧于下肢牵引手术台上，下肢外展，中立位牵引，在X光机透视进行骨折复位，使骨折基本达到解剖复位。垫高患侧臀部，取股骨上端侧方切口，切口长度取决于钢板长度，切开股外侧肌，暴露股骨上段及粗隆平面，在大粗隆股外侧肌附着点下方3cm，相当于小粗隆面，在股骨外侧皮质开一骨孔，用导针导向器置于骨孔处，沿导向器打入三枚方向不同的导针，选择位于股骨颈中心或偏下后的一枚，需注意的是，选定的导针需在股骨颈中下2/3区域，即股骨距位置，否则易引起螺钉松动及股骨头切穿等。沿该枚导针联合钻打骨道，进行骨道丝攻，根据术前X线结合导针长度，选择一枚合适的螺纹钉，旋入拉力螺纹钉，套入套筒钢板，拔出导针，将导筒钢板贴于股骨干皮质上，以皮质骨螺丝钉固定、缝合、放置引流关闭切口，在旋入加螺纹钉前后必须在X光透视下逐步旋紧加压，手术时间平均为1.5h。
1.4 术后处理 术后无需牵引，1周后进行肌肉收缩活动，2周进行伸屈髋、膝关节活动。3周扶拐下床活动，3个月后根据X线片提示骨折愈合良好，可完全脱拐负重，术后2周拆线。
2 结果
30例患者28例获得随访3个月到3年，平均9个月，28例患者骨折均全部愈合，关节功能恢复良好，按黄公怡等 ［2］ 1984年提出的关节功能评定标准，关节功能优（骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，下蹲达到或接近正常，行走无疼痛）为25例;良（骨折愈合良好，无髋内翻，无下肢短缩，髋关节屈曲达90°）为3例;无髋内翻，切口感染及断钉现象出现。其中1例出现股骨头切穿，经再次手术，退出部分加压螺纹钉后，恢复良好。
3 讨论
力学特点:滑动加压鹅头钉板在股骨颈方向是一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动糟，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉在套筒板上滑动。1955年开始应用于临床后在国际上得到普遍应用，此钉具有滑动与加压的双重功能，当骨折断端压缩时，螺纹可沿钉尾后退避免钉尖穿出股骨头颈 ［3］ 。Jacobs ［4］ 通过生物力学研究与临床应用，证实加压滑动鹅头钉具有静力性加压和动力性加压作用。同时加压滑动鹅头钉还具有抗旋转性能。股骨粗隆间骨折是老年人的多发病，骨折因生活伤所致，而老年患者常合并有内科疾病及骨质疏松症，给治疗带来一定困难。非手术治疗，长期卧床制动，常易带来其他系统的并发症，如:肺部感染、泌尿系感染、褥疮等，甚至造成死亡。给患者家属、社会带来不利影响，许继刚报道438例粗隆间骨折，非手术组死亡率为6.1%，手术组为0.9%。同时非手术治疗髋内翻发生率为35%。近十多年来，国内外学者主张在没有危及生命的伴随疾病情况下采用积极手术治疗，只要术前认真估价和正确地提高手术耐受性，手术治疗是较安全有效的，但不坚强内固定的手术治疗，宜需延长卧床时间，延长骨折愈合时间。髋内翻发生率亦较高，如:多根斯氏针固定，多根螺纹钉固定，AO角钢板固定。滑动加压鹅头钉板治疗股骨粗隆间骨折具有坚强固定，抗旋转性能，保持骨折断面接触，促进骨折愈合，早期活动关节及下床活动，防止髋内翻畸形，减少老年患者其他并发症的发生等，值得推广应用。并发症:（1）感染，有浅表感染和深部感染，浅表感染较易控制，深部感染是因为手术时间长，手术切口暴露剥离范围大，组织损伤程度大，术中透视及老年患者免疫力差等原因，可造成局部感染，而致固定失败，甚至造成股骨头、颈坏死吸收，造成终身残疾，故必须注意术前检查是否有糖尿病等易感染因素，结合病人的年龄、体质等掌握好手术指征，但感染几率低。（2）髋内翻畸形愈合，小粗隆上缘皮质嵌插骨折，或内侧皮质粉碎，失去支撑作用，术中未行外展外翻下肢复位或难以复位，造成后内侧骨缺损等，同时固定不坚强，螺纹钉固定于股骨颈上部1/3，未处于股骨头中心骨致密区，骨孔骨皮质所形成的角度有误，钢板不能贴于股骨干 上，强行压迫钢板，未咬除骨孔处皮质骨而造成髋骨内翻。（3）股骨头、颈切穿，患肢负重及手术操作不当或螺纹钉过长（针尖应在软骨下1cm），可造成股骨头切穿，如二次旋入拉力螺纹钉，拉力螺纹钉在骨质疏松部固定等，如发生则需退出部分螺纹钉或骨管道填塞骨水泥作二次旋入 ［5］ 。（4）过早负重造成断钉、断板。 综上所述，加压滑动鹅头钉用于治疗股骨粗隆间骨折，操作简便，固定牢靠，能早期下地活动，减少死亡率及髋内翻的发生。但同时必须注意以下几点:（1）根据病人情况，掌握好手术指征，减少死亡率。如严重骨质疏松患者，合并严重心肺疾患，不能耐受手术及麻醉等情况。（2）操作熟练、准确，减少出血及手术时间，减少严重并发症的发生。（3）根据病人体质、骨质疏松程度、骨折类型、骨折稳定与否、手术质量等情况决定负重时间和程度，不应过分强求早期下床负重。
参考文献
1 胥小汀，刘树清.股骨粗隆间骨折.实用骨科学，1998，2:677.
2 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志，1984，4:349.
3 张保中，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉板治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17:238.
4 Jacobs R R，McClain O，Armsrong HJ.Internal fixation of inter-trichanteric hip fratures:a clinical and biomechanicl study.Clin Orthop，1980，146:62.
5 卢世壁.加压滑动鹅头钉板骨固定术.手术学全集·矫形外科卷，北京:人民军医出版社，1996，355.
作者单位:516000广东省惠州市中医院