点击显示 收起
急性脑梗死是一种需要快速诊断和治疗的临床急症。超早期溶栓因受治疗时间窗的限制只能应用于极少数患者，临床较多应用降纤、抗凝治疗于急性脑梗死。为此，我们分析比较了降纤药物（降纤酶）与抗凝药（低分子量肝素）治疗急性脑梗死的疗效。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 （1）均经头颅CT或MRI确诊除外脑出血，符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准;（2）发病至治疗时间均在72h内;（3）无出血性疾病及出血倾向;（4）近期内无外伤、手术史，未使用抗凝剂、血小板抑制剂及抗纤溶药物;（5）排除TIA和心房纤颤者;（6）CT示病灶范围1.6～5cm，或小于一个脑叶者，血压低于180/120mmHg，年龄<75岁，无意识障碍。
1.2 一般资料 降纤酶治疗组（A组）36例，男25例，女11例，年龄39～72岁，平均（55.52±10.75）岁;其中半球梗死32例，脑干梗死4例。低分子量肝素组（B组）34例，男25例，女9例，年龄40～73岁，平均（56.70±11.32）岁;其中半球梗死32例，脑干梗死2例。对两组患者临床神经功能缺损程度进行评分、分型，A组轻型（0～15分）6例，平均（8.5±2.03）分;中型（16～30）分21例，平均（22.6±3.88）分;重型（31～45）分9例，平均（37.5±3.61）分。B组轻型（0～15分）5例，平均（9±3.32）分;中型（16～30分）20例，平均（22.4±3.96）分;重型（31～45分）9例，平均（37.5±4.18）分。经统计学处理，两组年龄、性别、病程、病情诸因素中差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法 A组应用降纤酶（吉林新星药业有限公司生产），首次10U，以后每日5U，加生理盐水100ml静滴，半小时滴完，共3次。B组应用低分子量肝素（江苏江山制药有限公司生产）0.5ml/次，每日2次皮下注射，连续9天。两组在治疗期间均未使用蛇毒类、溶栓类及其他抗凝类或降纤类药物以及血小板聚集抑制剂等，其他合并用药两组间无明显差异。
1.4 观察方法 （1）根据临床神经功能缺损程度评分标准，分别在治疗前及治疗后10天评分;（2）两组治疗前后均检查纤维蛋白原含量（Fg）、血小板计数（PLT）及肝功、心电图等常规检查，并密切观察患者有无出血等不良反应。
1.5 疗效判定 根据神经功能缺损程度评分的减少判定疗效（1995年全国第四届脑血管病学术会议制定）。基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分减少17%左右。
1.6 统计学处理 数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，组间比较采用t检验和χ 2 检验。
2 结果
2.1 临床疗效 A组36例中，基本痊愈5例，显著进步19例，进步9例，无变化3例;B组34例中，基本痊愈2例，显著进步11例，进步12例，无变化9例。A组基本痊愈率为13.88%，显效率为52.78%，明显高于B组5.88%及32.25%（均P<0.05）。见表1。
表1 A、B两组疗效比较 例（略）
2.2 实验室指标变化 A组Fg用药前（3.8±0.6）g/L，用药后（1.7±0.8）g/L，两者比较P<0.001;B组Fg用药前（3.8±0.8）g/L，用药后（3.0±0.5）g/L，两者比较差异无显著性（P>0.05）。A、B两组患者在治疗前后血小板均正常，差异无显著性（P>0.05）。
2.3 不良反应 B组注射局部青紫5例，上消化道出血6例，A组上消化道出血2例，应用胃粘膜保护剂治疗后缓 解。
3 讨论
纤维蛋白原（Fg）水平增高是脑卒中的独立危险因素。Fg水平增高，可以改变血液黏度和血液流变学指标，尤其是血浆黏度，而血液流变学指标和血浆黏度的改变又与内皮细胞损伤和血栓形成等多种效应有关。Scrutton等 ［1］ 研究提示高血浆纤维蛋白原水平可增加血浆和全血黏度，使血液容易发生凝血。临床试验也证实，有效控制Fg水平可降低血液黏度。血小板聚集在血凝和血栓形成中有重要作用，Fg是促进血小板聚集最主要的血液蛋白质。而降纤酶是一种丝氨酸蛋白酶，可降解Fg，抑制血栓形成，增强纤溶系统的活性，抑制血小板黏附和聚集;Fg降解可降低血黏度，使血液流动性增强、血管阻力降低、血流速度加快，增加血流量，改善微循环，增加缺血半暗带的血供，防止梗死范围扩大 ［2］ ，可使急性脑梗死患者神经功能缺损得到早期改善。在规模最大的安克洛酶治疗试验中，给药后Fg从3.19g/L降至1.30g/L，卒中后10天出血未见增加，同时检测了56例患者的脑梗死体积，安克洛酶治疗组梗死体积明显缩小 ［3］ ，这一结果佐证了降纤治疗在缺血性卒中的价值。本组临床资料结果显示采用降纤酶治疗组，Fg水平显著下降，脑梗死患者基本痊愈率、显效率明显高于低分子量肝素组。低分子量肝素（LMWH）是普通肝素经化学或酶降解后的衍生物，相对分子质量平均为4000～5000。LMWH在抗凝血酶Ⅲ和肝素辅助因子Ⅱ的介导下，对FXa、FⅡa和其他蛋白水解酶具有抑制作用，促进酶—酶抑制物，如凝血酶-抗凝血酶复合物和（或）FXa-抗凝血酶复合物的形成。另外，LMWH通过内皮细胞的介导作用，导致组织型纤溶酶原激活物和前列环素样物质的释放而作用于纤溶系统，起到抗血栓作用。LMWH可防治深静脉血栓、肺拴塞等，但在缺血性脑血管病的应用结果尚不一致。1998年美国的Org10172治疗急性卒中试验与1995年Kay等的试验得出的结论相反。降纤酶对血小板的影响很小，本组资料结果亦显示出血的发生率很低，说明降纤酶的应用是安全可靠的。全国降纤酶临床再评价研究协作组 ［4］ ，通过多年的前瞻性随机双盲对照研究降纤酶治疗急性脑梗死患者，其结果显示降纤酶是安全有效的。我们认为降纤酶治疗急性脑梗死疗效优于低分子量肝素，且安全可靠。
参考文献
1 Scrutton MC，Ross-Murphy SB，Bennett GM，et al.Changes in clot de-formability-a possible explanation for the epidemiological association between plasma fibrinogen concentration and myocardial infarction. Blood Coagul Fibrinolysis，1994，5（5）:719-723.
2 Izumi Y，Tsuda Y，Ichihara S，et al.Effects of defibrination on hemorhe-ology，cerebral blood flowvelocity，and CO2reactivity during hypocapnia in normal subjects.Stroke，1996，27:1328-1332.
3 Meschia JF.Anticoagulant and defibrinogenating agents in acute is-chemic stroke and cerebral venous thrombosis.Semin Neurol，1998，18: 461-470.
4 全国降纤酶临床再评价研究协作组.降纤酶治疗急性脑梗死的临床再评价.中华神经科杂志，2000，33:263.
作者单位:271233山东新汶矿业集团中心医院神经内科