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1 诊疗知情同意记录
《诊疗知情同意记录》主要是指非手术病人自入院当天后的72h内，经管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，以书面形式在病程记录中记录。内容包括患者入院后的主要病情，重要的体格检查结果，辅助检查结果、诊断，已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施，医疗风险，并发症及预后，患者本人或家属应注意的事项，患者签名，医师签名，谈话日期等。在实际工作中发生下列情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副作用反应时，可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。
2 存在问题
通过多月来《诊疗知情同意记录》的实施，观察临床医生的实践，存在以下几种情况:（1）部分医护人员尚未完全转变服务观念，受传统的患者“求医”模式的影响，在与病人谈话时使用居高临下的态度说话，语言简单甚至粗暴，使病人在心理上产生反感，影响沟通效果。（2）有的医护人员由于语言表达能力及技巧欠佳，在与患者谈话时，概念模棱两可，内容不清，使患者对医护人员的技术水平产生怀疑，为医疗纠纷的发生留下隐患。如:向“抽搐病人”分析病情时，前面道道分析是“癫痫”，后面条条分析是“癔症”，又是不同的治疗方案，让患者忐忑不安，不知是否该留下来让这个医生治病。（3）有的医生向患者揭示某种检查及治疗的必要性时，不用实事求是的态度向患者说明检查及治疗可能给患者带来的好处及风险，而是含混不清的说:“我也不能保证就能检查出你的病或是治疗有效，试试看吧”。使患者误以为医生对患者的病情不了解或对患者的诊疗不负责，拒绝在知情同意书上签字，并在检查出阴性结果或疗效不佳时找医生碴。（4）有的医生在向患者交待疗效及预后时为了取得患者的信任而夸大疗效，导致患者对医疗行为的期望值过高，一旦结果与期望不符时会引发纠纷。如:突发性耳聋病人A来院门诊，B医生为让患者能入院治疗，向患者举例同样病人C高压氧治疗1周就痊愈，A病人信心十足入院，10天后症状未好转，满腔热情均化为牢骚，进而愤愤不平，逢人就说是骗局!（5）部分医护人员由于个人修养及职业道德上存在问题，在与患方谈话中为显示自己的能力，随意评价他人的诊疗，抬高自己，贬低他人，使 （下转封三）（上接960页） 患者对前期治疗的医疗单位及医护人员个人产生不满，有的病人及家属还到原治疗医疗单位大吵，使兄弟单位医护人员对我院极端不满，也不愿再转康复病人来我院。如:“如果早一点转院，创面可能早就愈合了;如果早一点转院，可能早就苏醒了。”（6）有的医护人员，在未全面掌握患者病情的情况下，仅凭了解的片面依据，仓促书写，擅自向患者作出诊断及治疗建议，并要求患者及家属签字，而后经集体讨论，或上级医生诊视，发现诊断可疑或错误，再次向患者及家属解释，说法前后不一，使患者及家属对诊疗的正确性产生怀疑，感觉前一份《诊疗知情同意记录》的草率性，进而产生不满。医疗行为是集体实施的过程，它需要多方协作，患者最终接受的是这种协作的结果。这就需要我们的医护人员在向患者做解释说明时，保持内容的相对一致，以保证医疗行为的权威性。（7）有的医生在向病人揭示某种疾病的并发症或某种治疗的医疗风险时，详详细细，照书本宣读，让人及其家属感觉到此种疾病或此种治疗的可怕性，心怀忐忑，降低甚至丧失治疗信心。如:向患者解释高压氧的风险时，强调会导致气颅、氧中毒等症状，甚至会突然爆炸，而未作其他解释时，患者及其家属常会拒绝行高压氧治疗，原因考虑其风险系数太大!
3 避免方法
要想彻底避免以上各种情况，首先，要真正了解患者的目前病情、患病诱因，甚至患者的家庭、社会情况，做到“知己知彼”:有利于和患者及其家属交谈时能够详细解释患病情况、妥善回答患者及家属的提问。其次，要掌握沟通的语言艺术:第一，口语（是医患交流中使用最频繁的语言形式）。特别是用医学术语进行交流时，医务人员应注意用词义的外延来解释，如:患者“败血症”时，可以向家属解释“细菌跑到血液里并产生毒素导致疾病加重”，这样家属可以理解。说话时吐字要清晰，讲话速度适中，让病人感觉从容不迫，这样就使得病人在较短时间内能较好地接受医生对于疾病的解释，提高交流效果。医务人员多解释，多说一些“您放心，我们会尽力的”之类的语言，都有助于病人建立对医生的信任。第二，书面语言。《诊疗知情同意记录》字迹要清晰，它是重要的档案资料和医疗纠纷发生时重要的法律依据。对于疾病的分析、目前治疗计划等各段落层次清楚，内容准确。第三，体态语言。体态语言的良好运用是提高医患交流质量的重要方面。体态语言包括人的表情、姿势、仪表、服饰等等。体态语言先于语言的产生，在语言形成后又起到了补充语言不足，并能独立完成交流任务的作用，在与患者交流时，医务人员微笑、和蔼、轻松的面部表情能补充语言交流的不足，为病痛中的患者心理起到良好的治疗作用。医务人员端庄的仪表、整洁的服饰能让患者感到一种对医务人员和对医院的信任。再次，注重对患者的心理疏导:目前医疗技术水平的发展与患者对医疗结果的期望之间还存在巨大差距，同时社会对医疗行为的特殊性缺乏应有的认同，在这种情况下，应客观地分析患者病情，了解患者及家属的真正治疗目的，纠正患者及其家属不正确地认识和偏激的想法与要求，以求得患者的理解与配合，拉近医患之间的距离，减少误会，扫清心理障碍，形成共识。
4 结论
《诊疗知情同意记录》是医患沟通的一种文件形式，一方面能使患方行使自己的知情权、选择权，一方面也使医护人员的医疗行为得到有效保护。《诊疗知情同意记录》表明医生对患者不隐瞒疾病的状况，既如实地向患者解释病情，说明可能因个体差异在医疗实施中达不到预定的效果，可能出现的医疗风险等等。患者则在充分理解和认同的基础上，同意并主动配合医疗中的诊断治疗操作。在每个医疗过程中，医患共同参与，相互配合并记录在案，医患关系才能更加融洽，医疗纠纷才能最大限度地降低。医患关系需要诚信。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出:所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。所以怎样和患者沟通，怎样把《诊疗知情同意记录》记载详细并告知患者及其家属，取得患者及其家属的理解，使患者的治疗能圆满地完成，营造和谐的医患关系，也就成为我们需要思考及注意的问题。
参考文献
1 季建林.医患关系的建立与沟通.中华神经科杂志，2004，37（2）:180-181.
2 李茜，杜慧群.对我国医患关系现状及对策的研究.中国医学伦理学，2004，17（2）:48-49.
作者单位:310051浙江杭州武警浙江总队杭州医院