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The experience with emergent repair of upper extremity peripheral nerve by microsurgery skill
Chen Qiming，Yu Linquan，Meng Hong，et al.
Department of Orthopaedic，，Huizhou Central Hospital，Huizhou，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective Retrograde analysis of the curative effct about peripheral nerve repair by microsurgery skill.Methods One-stage emergent repair of89upper extremity peripheral nervous injuries by epineurium suture.Results In57cases，there were a consistent follow-up study from6months to3years of78nervous injuries and the excellent rate was74.3%.Conclusion The functional recovery rate after nervous injury can be improved by mirco-surgery skill，precise anastomosis of two ends and operation in time.
【Key words】 peripheral nerve injury repair microsurgery skill
上肢外周神经损伤在临床上十分常见，我科自1996年7月～2003年12月共收治上肢外周神经损伤127例，其中应用显微外科技术急诊修复89例，其中获得6个月～3年随访57例共78条神经，获得较好疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组57例，男性43例，女性14例;年龄12～68岁，平均28.7岁;致伤原因:刀砍伤38例51条神经，骨折断端挫刺伤6例6条神经，枪伤2例2条神经，机器及车祸绞削伤11例19条神经。致伤神经中尺神经22条，桡神经32条，正中神经24条。其中有55例合并有肌腱、血管损伤。伤后至手术时间为2～12h。
1.2 手术方法 本组病例由于多为刀砍伤及骨折断端等锐器伤和刺伤，神经断端多较整齐，无明显缺损。临床上经对创口清创后，用刮胡须刀片切割不整齐部分至露出颗粒状神经轴突，小范围游离神经断端（部分病例屈腕或屈肘位下），对拉两断端无张力后，在显微镜或放大镜下按神经外膜营养血管的位置或神经束的大小、形态将神经精确对位，选用8-0无损伤缝线作神经外膜间断缝合。2例枪击伤病例为前臂尺神经及正中神经不全断裂，术中作清创后将不全断裂的神经按同样的方法精确对位神经外膜间断缝合。
2 结果
疗效判断按上肢周围神经损伤功能评定标准四级法评价 ［1］ :M 4，5 S 4 为优，M 3 S 3 为良，M 2 S 2 为可，M 1，0 S 1 为差。本组优20例26条神经，良23例32条神经，可9例13条神经，差5例7条神经。手术后优良率74.3%。上臂桡神经、正中神经、尺神经损伤术后功能评定情况见表1。
表1 本组随访病例上臂桡神经、正中神经（略）
从本组病例看，上臂桡神经损伤32例术后功能恢复最好，正中神经术后功能恢复次之，而尺神经损伤术后功能恢复最差。
3 讨论
外周神经再生是一个复杂的过程，周围神经损伤虽然局限于神经元轴突部分，但作为一个细胞的整体其功能恢复涉及四个组成部分，即神经胞体、轴突、神经末梢和靶器官 ［2］ 。目前周围神经损伤后功能恢复率仍不尽人意，故周围神经康复水平在基础研究尚未突破以前，强调周围神经的显微修复，对提高神经损伤术后的功能恢复率是非常必要的。神经的精确对位是神经修复的基础和前提，由于在显微镜上操作，使得手术视野更加清楚，易于分辨神经外膜的营养血管的走行、形态和位置，使得神经精确对位变得容易，从而避免了直视下靠大体形态的粗糙对位。此外，显微外科技术的应用可尽量减少神经组织的医源性损伤，从而最大限度地消除了影响神经生长的不利因素，提高了缝合的准确率和神经修复的优良率。已有研究发现神经损伤后6h神经纤维即开始再生 ［3］ ，并已认识到周围损伤会引起相应神经元胞体的死亡。早期修复可避免相应神经元胞体死亡，有利于神经纤维及早再生。本组病例上肢神经急性开放损伤后均作Ⅰ期显微吻合修复，取得较满意效果。对周围神经损伤治疗应采用积极态度、尽早手术修复已是广大学者的共识。但对于开放性周围神经缺损的病例不应该盲目Ⅰ期行神经移植手术。因为神经缺损病例往往合并神经周围软组织、肌肉、肌腱或血管损伤甚至缺损。损伤神经周围软组织条件差，在不能保证创口可一期愈合的条件下行神经移植手术，一旦出现创口感染或延迟愈合将导致神经移植手术失败。这样不仅影响治疗效果，给病人带来不必要的痛苦，还造成供区神经的浪费，给下一步治疗带来一定的困难。目前关于神经吻合的方法多数学者认为直接缝合应采取神经外膜缝合、外膜束膜缝合、束膜缝合，也有学者认为神经外膜缝合和神经束膜缝合效果差别不大 ［4，5］ 。对于近侧神经损伤，由于神经干内间质较少，运动与感觉纤维混合存在于神经束，故以外膜缝合较合适。由于外膜比束膜厚，缝合时不易撕裂，而且也避免了束膜缝合时需游离一段神 经束而造成的后期瘢痕形成而影响神经传导功能的弊端。从本组病例看，在缝合时只要保证断端不扭转，束膜粗细对应合适，摆顺原来神经走行方向，缝合后神经功能恢复是满意的。
参考文献
1 潘达德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16:133.
2 张西峰，朱盛修.周围神经显微外科修复回顾和展望.中华显微外科杂志，2000，23:17-19.
3 朱盛修.现代显微外科学.长沙:湖南科学技术出版社，1994，751 -805.
4 朱家恺，刘均墀.周围神经外科的回顾和展望.中华显微外科杂志，1990，13:135.
5 黄德征，唐传其，陈梅，等.显微外科手术修复周围神经65例.中华显微外科杂志，1995，18:187-189.
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院骨科二区