血管性介入治疗输卵管妊娠

　　输卵管妊娠占异位妊娠的95%，其中发生输卵管壶腹部的妊娠占60%，其次为峡部约占25%，伞部及间质部妊娠少见 ［1］ 。随着高敏感免疫法测定β-HCG及高分辨率B超和腹腔镜的开展，使输卵管妊娠早期诊断率显著提高，传统的保守治疗为药物治疗，非血管性介入治疗也普遍接受 ［2］ ，保守治疗期间发生输卵管妊娠流产或破裂，造成腹腔内出血，使保守治疗失败，我院2002年引进DSA采用血管性介入治疗技术，治疗21例输卵管妊娠，明显提高了输卵管妊娠保守治疗的成功率，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 21例诊断为输卵管妊娠本院住院病例，时间自2002年6月～2005年3月，年龄21～34岁，平均25岁，19例均无生育史，8例有人流史，所有病例均有停经腹痛史，停经时间40～68天，其中停经时间超过60天3例，血清β-HCG最高值为3232IU/L。本组病例中，16例属未破裂型，5例后穹隆穿刺抽出3.2～4.5ml不凝血。B超探查包块直径为1.3cm×3.4cm～2.2cm×8.3cm，右侧输卵管13例，左侧输卵管8例，所有病例一般情况良好，心肺检查无异常。
   
　　1.2 方法 Seldinger技术行股动脉穿刺，留置5F导管鞘，用5F-Cobar导管，以导丝导引，选择插入患侧髂内动脉，以4ml/s，注入16ml造影剂，行髂内动脉造影，确切患侧子宫动脉，再以导丝导引，作超选择性子宫动脉插管造影，根据血管造影表现，将本组病例分为二种血管征象 ［3］ :Ⅰ型，子宫动脉输卵管支增粗迂曲，输卵管支发出的小血管分支环绕妊娠囊，Ⅱ型可见妊娠囊染色。Ⅰ型经子宫动脉注入Ⅰ型MTX50mg+生理盐水50ml，5-FU500mg+生理盐水30ml，Ⅱ型MTX100mg+生理盐水50ml，5-FU500mg+生理盐水30ml。药物注射完毕后，用明胶海绵颗粒浸泡于造影剂中缓慢注入子宫动脉，逐渐子宫动脉的分支血管不见显影，而子宫动脉主干仍见显影为止 ［4，5］ 。
   
　　术后6～12h肌注甲酰四氢叶酸钙（CF）3mg，每4h一次，共4次，预防性抗炎治疗3天，每周B超观测宫旁包块大小变化。
    
　　2 结果
    
　　21例患者19例成功，2例失败，转手术治疗，19例治疗术后，血清β-hCG水平3周后降至正常，失败2例，术后2周血清β-hCG下降不理想，追加MTX70mg肌注，观察1周，患侧附件包块继续增大，出现胎心音分别于第13天、第16天后，输卵管破裂出血，改行手术，手术病理结果:1例病例孕囊着床于伞部，1例着床于峡部，坏死组织中有大量的梗死胎盘绒毛组织。两例均停经超过60天。
   
　　根据DSA下血管影像表现，21例中，输卵管小分支血管环绕妊娠囊有14例属Ⅱ型，Ⅰ型有7例，4例中可见造影剂外漏。
   
　　所有病例介入手术后，腹痛减轻，消失，5例有阴道少量流血，4～6天后自行停止。治愈后19例病例中，10例于月经恢复正常，干净2～3天后，行子宫输卵管造影，了解输卵管是否通畅。
    
　　3 讨论
    
　　输卵管妊娠时，大部分情况子宫动脉的输卵管支是输卵管妊娠的主供动脉，卵巢动脉输卵管伞支对输卵管伞部妊娠时起着主要供血动脉 ［6］ ，本组1例失败病例，术后，孕囊着床于伞部，可能和没有同时作卵巢动脉造影和超选择血管灌注有关，当然介入治疗失败病例和孕囊的大小，是否破裂也有很大因素 ［4］ 。经子宫动脉药物灌注，栓塞治疗输卵管妊娠，适用于未发生大出血的输卵管妊娠患者，越早期的胚囊，越适宜介入治疗。停经超过70天，血清β-HCG>5000IU/L作介入治疗效果欠佳，需慎重对待 ［7］ 。
   
　　目前，国内常用的灌注药物是氨甲蝶呤（MTX）和5-氟尿嘧啶（5-FU） ［8］ 。MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制细胞二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成，起到杀死胚胎作用，此外MTX对输卵管的正常组织无破坏作用，不干扰管壁的修复 ［9］ ，病灶吸收后可保持输卵管的通畅，治疗后妊娠流产率和畸胎率无明显增加，对小儿早期智力和体能，生长发育均无不良影响 ［4］ 。5-FU属抗代谢类药物，抑制细胞脱氧胸苷酸合成酶，干扰DNA生物合成，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对MTX高度敏感，而对5-FU更加敏感 ［9］ ，本组病例全都采用联合用药，药物的毒副作用没有明显增加，疗效较为显著，值得提倡。
   
　　子宫动脉发出的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量 ［6］ ，为灌注药物和明胶海绵栓塞提供了解剖学基础，明胶海绵颗粒是中效非永久性栓塞剂，一般在3周左右为机体吸收，血管再通，不影响将来宫内妊娠胚胎的血液供应 ［8］ 。经血管，介入栓塞子宫动脉可迅速阻止和减少腹腔内出血，使有明显内出血，甚至有活动性内出血患者得到保守治疗，明显提高了保守治疗率，且具有安全，副作用少特点，最大限度地保留了其生育能力，是治疗输卵管妊娠行之有效的方法。
     
　　参考文献
    
　　1 乐杰.妇产科学.第五版，北京:人民卫生出版社，2000，104-110.
   
　　2 葛晓春，慧娟，马莉.宫腔镜F输卵管并注入氨甲蝶呤治疗输卵管妊娠.中华妇产科杂志，1996，31（2）:114.
   
　　3 李群英.选择性输卵管造影诊断并治疗输卵管妊娠.中华放射学杂志，2000，34:81-83.
   
　　4 笪坚，柯要军，姜陵，等.超选择性子宫动脉插骨MTX灌注及动脉栓塞治疗输卵管妊娠40例临床分析.中华放射学杂志，2000，600-603.
   
　　5 姜在波，单鸿，关守海.经子宫动脉途径介入治疗输卵管妊娠.介入放射术学杂志，2001，10（2）:86-87.
   
　　6 韩永坚，刘牧元.临床解剖学丛书，腹盆部分册.北京:人民卫生出版社，1992，588-586.
   
　　7 汪建文，周勤，金同勋.输卵管妊娠的介入治疗.中华临床新医学，2002，2（7）:599-600.
   
　　8 漆洪波，蔡汉钟.MTX治疗异位妊娠的再孕情况及副作用.实用妇产科杂志，1996，12:190-191.
   
　　9 陈新谦，金有豫.新编药物学.第十四版.北京:人民卫生出版社，1997，51. 

　　作者单位:334000江西省上饶市人民医院放射科介入室