妊娠合并卵巢巨大肿瘤1例

　　1 病历摘要
    
　　患者，24岁，主因孕足月，发现盆腔肿物4月，无产兆入院。自诉婚检时B超未发现盆腔肿物，婚后半年怀孕，孕5月在当地查超声发现“盆腔囊肿”，直径约9cm，无自觉症状，未做进一步检查，近1个月患者自觉腹部增大明显，无腹痛，体重无明显改变，因孕足月，无产兆，超声提示“母体腹腔内混合性包块，母体肝周积液”入院。入院时T37.3℃，P117次/min，BP16/10.5kPa，心肺无异常，腹部膨窿，肝脾肋下触及不满意，浮肿（+）。产科情况:盆腔肿物巨大，宫底触及欠清晰，宫高34cm，腹围97cm，腹壁张力大，未触及宫缩，枕位，先露浮，胎体位于腹腔左侧，胎心136次/min，律齐。肛诊:宫颈右下方可触及囊性肿物的下界。甲胎蛋白:151.72ng/ml（0～20ng/ml），有临床意义，入院诊断:（1）盆腔肿物（性质待定）;（2）妊娠39周孕1产0枕位。因卵巢巨大肿瘤，足月妊娠，行剖宫产术+腹腔肿物切除术。打开腹膜，可见淡黄色腹水约1000ml，子宫表面呈炎性反应，切开子宫见羊水清亮，约1000ml，左枕前位，于15:48以左枕前位娩一活男婴，新生儿外观正常。探查腹腔:左侧卵巢、输卵管外观正常，右侧卵巢肿瘤上界达肝下缘，下界达右髂窝，肿瘤为囊实相间，表面呈暗灰色，包膜不完整，前壁与右侧阔韧带粘连，后壁与盆壁粘连，大网膜质地较韧，颜色发暗，小肠颜色发暗，表面有白色絮状物附着。因肿瘤巨大，无法完整取出，用膀胱穿刺针刺破肿瘤放液，肿瘤为多房性，放出黏液及血性液体约1000ml，分离周围粘连组织，将肿瘤切除送病理，左侧卵巢剖探，切除部分送病理，电话回报结果为（1）右侧卵巢粘液性乳头状囊腺癌，输卵管组织显慢性炎性改变，未见癌组织侵犯。（2）“左侧”部分卵巢组织:未见明显特征性改变，亦未见明显癌组织。（3）“大网膜”组织显慢性炎性改变，未见明显癌组织转移。（4）阑尾组织显慢性炎，未见明显癌组织转移。5-FU750mg稀释后放入腹腔。肿瘤重量17kg。术后给予抗生素预防感染，术后8天刀口拆线，甲级愈合。家属拒绝化疗。签字出院。

　　2 讨论
    
　　据报道，妊娠期卵巢肿瘤的发生率为1/1000次妊娠，其中恶性肿瘤占3%，与育龄期非妊娠妇女相似。妊娠期恶性肿瘤的诊断和处理，既要考虑肿瘤的预后，又要兼顾妊娠。接受化疗，放疗会影响妊娠，而延误了放、化疗又可能使患者失去了治疗机会。随着肿瘤诊治技术的不断发展，恶性肿瘤的治疗愈率已有显著提高。
   
　　2.1 妊娠期卵巢恶性肿瘤的特点与鉴别诊断 （1）妊娠期卵巢恶性肿瘤中，早期恶性肿瘤多见，病变多局限于卵巢，原因可能是产前进行了超声检查，提高了检出率。（2）妊娠期无性细胞瘤占妊娠期恶性肿瘤的25%～35%，交界性肿瘤也较多见，约占1/3，恶性上皮细胞肿瘤较少，约占20%。（3）妊娠期恶性肿瘤生长迅速，更易发生浸润和转移，可能是妊娠期盆腔充血、血液循环丰富所致。（4）妊娠期肿瘤的生物学行为与非妊娠相似，尽管如此，由于生长时间短，预后相对较好。（5）肿瘤标记物在妊娠期常会发生波动，但其水平的检测仍有价值。妊娠妇女血清甲胎蛋白水平超过均值的2.5倍有意义，目前还没有用血清CA-125作为辅助诊断妊娠期肿瘤的报道。
   
　　2.2 处理 （1）手术时机:对于高度怀疑恶性肿瘤者，应立即手术明确诊断。术中切除肿瘤后立即剖开观察，进行冰冻切片，如确实为恶性，则要根据肿瘤侵犯的范围、妊娠周数、患者与家属的意愿等决定是否继续妊娠，并根据肿瘤组织的病理类型、分期决定手术范围。如果早期妊娠，流产率约10%，但76.3%的患者可继续妊娠至足月，因切除肿瘤时一同切除了黄体，需预防性给黄体酮保胎，如没有急诊手术指征、肿瘤恶性程度不大时，可于妊娠中期手术为宜，减少流产的机会;对肿瘤恶性程度大，有急诊手术指征的患者，不可延误手术时机。（2）恶性肿瘤对妊娠分娩的影响:由于妊娠期无性细胞瘤的生长迅速，可导致肿瘤扭转、嵌顿，其产科并发症发生率为47%～50%，死胎率为0～24%。（3）治疗卵巢恶性生殖细胞瘤虽然恶性度高，但对化疗敏感，经正规化疗后，早期及晚期肿瘤的治愈率分别为95%和75%。即使是晚期肿瘤，患者的生存也达90%～95%以上。所以对妊娠合并的卵巢肿瘤，在尽量保证胎儿安全的前提下积极手术或药物治疗，提高生存率及生活质量。
   
　　2.3 化疗对妊娠的影响 化疗对胎儿有致畸作用。妊娠早期接触化疗药物，会增加自然流产和胎儿畸形率，妊娠中晚期接受化疗者中1.3%发生畸形。因此，对于妊娠早期需要化疗的患者，宜先终止妊娠，然后及时化疗;妊娠中晚期可酌情尝试妊娠期化疗，但要强调，化疗前必须取得患者及家属的知情同意，说明其利弊关系。尽量避免对此造成的不良影响。 

　　作者单位:071000河北保定解放军第252医院