肾癌腹膜后淋巴结清扫术的护理

　　【摘要】  肾癌是泌尿系统较常见的恶性肿瘤之一，肾癌有早期腹膜后淋巴结转移，恶性程度高，手术是其主要的治疗手段，行根治性肾切除后，还需行腹膜后淋巴结清扫术（RPLND），术后辅以免疫治疗和化疗结合，才能挽救患者生命。因此，入院后应根据病人不同的心理障碍，做好术前心理适应指导，使之能主动配合手术;术后采取一系列有效护理措施，预防并发症的发生，争取早日康复，延长生命。
       
      
　　肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，约占肾恶性肿瘤的50%，并可侵犯邻近脂肪、肌肉、血管组织及淋巴管等。往往大多数病人就诊时基本属于晚期表现，并有腹膜后周围淋巴结转移 ［1］ 。故在根治性肾切除之后，多主张同时进行腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）。由于RPLND手术范围大，时间长、创伤重，并可能发生出血、血栓、感染、肠麻痹、肠梗阻等并发症，对患者的身心有重大的打击，故做好围手术期的护理显得很有必要。
   
　　我科于1997年以来，为15例肾癌患者施行了RPLND术，手术采用患侧腹旁正中大切口，塑料袋装套保护好肠管。术后辅以免疫治疗和化疗结合。经长期随访，手术效果好，现存活12例，经检查无远处转移。现将护理体会报告如下。
    
　　1 临床资料
    
　　本组共15例，均为肾癌，年龄46～72岁，平均63.4岁，左侧9例，右侧6例，皆行根治性肾切除+RPLND。术后病理检查结果为:肾细胞癌11例，肾腺癌3例，乳头状囊腺癌1例。
    
　　2 术前护理
    
　　2.1 术前心理适应指导 因多数患者得知患有肾癌后，思想负担十分沉重，情绪低落;并担心术后会影响生活质量，缩短寿命及经济承受能力等诸多心理问题，使患者产生恐惧、忧郁、甚至绝望等不良情绪。根据这些因素，术前加强心理护理显得很重要。应主动与患者及家属沟通交流，耐心仔细，富有同情心地疏导病人，减轻其存在的压力，并指出只有手术治疗才能挽救其生命的必要性，树立和增强其战胜疾病的信心，积极配合手术。
   
　　2.2 术前准备 因手术创伤大，时间长，应消除患者任何不利于手术的因素，如术前应戒烟、酒及刺激性食物，多饮水，多吃蔬菜及粗纤维食物，防止受凉和呼吸道感染，保持大小便通畅，卧床排便锻炼。术前2天起口服肠道抗生素，仔细查看病人的各项术前检查结果。术前12h禁食，4h禁水，术前晚、晨清洁灌肠，留置胃管及导尿管。

　　3 术后护理
    
　　3.1 创面出血的观察 由于手术创面大，需解剖和游离的血管多，血管损伤也不可避免，术中常有渗血和出血，如术中止血不彻底或结扎线脱落，则较易造成术后出血，术后应严密观察生命体征，引流管内液体的量、颜色等，同时注意创口敷料的渗血情况。如发现异常，应及时处理，予以止血、输血、补液等对症治疗，如大量出血应及时作再次急诊手术。本组因操作仔细，观察严密，无一例发生上述情况。

　　3.2 促进早期胃肠功能的恢复 RPLND术由于术中肠管暴露时间长，水份大量蒸发，肠管浆膜干燥，使毛细血管扩张，通透性增加，大量纤维蛋白原渗出，形成纤维蛋白，在局部凝固机化，极易造成肠浆膜的粘连 ［2］ ;有些病人也合并有低血钾等电解质紊乱，而致肠麻痹、肠粘连甚至肠梗阻。由于我科在术中就采用塑料袋套温生理盐水保护肠管，术后腹胀就不甚严重，如有腹胀予以针灸、灌肠、口服四磨汤口服液等方法，促进早期胃肠道功能的恢复，加速排气、排便，并可早日进食以加速康复，也可减少补液量。本组15例均在28～56h内排气，未出现肠功能紊乱的并发症。
   
　　3.3 预防深静脉血栓的形成 由于肾癌患者容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓 ［3］ ，而其血液又处于高凝状态，同时RPLND术广泛游离下腔静脉和髂内血管，深静脉血栓的发生率相对较高，为预防此并发症的发生，术后6～10h即可协助患腿慢慢地交替活动双下肢，次日让病人主动行踝关节旋转活动，同时为病人进行从足部至大腿部自下向上的挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，并配合深呼吸和咳嗽锻炼，以利下肢静脉血液迅速回流。术后3～4天始，协助其下床适当活动，预防深静脉血栓的形成，本组采用上述护理防护措施，无并发症发生。

　　4 出院指导
    
　　出院前向病人及家属作健康教育宣教，使其保持平和稳定的心情，避免情绪波动和不良刺激。注意营养，加强体质锻炼，并继续免疫治疗，定期进行血液肿瘤标记物的监测，并进行肺部及腹部的B超、CT检查，了解有无淋巴结转移情况，如有异常，应迅速复诊治疗。
    
　　参考文献
    
　　1 马滕骧.现代泌尿外科学.天津:天津科学技术出版社，2000，397-410.
   
　　2 张惠健.中西医结合治疗急性粘连性肠梗阻.中国中西医结合外科杂志，2002，8（4）:115.
   
　　3 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1993，488.
     
　　作者单位:311400浙江省富阳市中医医院