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1 资料与方法
1.1 一般资料 自2001年6月～2004年10月，我院共实施MED手术58例，男35例，女23例，年龄22～54岁，平均42岁，病程6个月～5年，其中L 3～4 1例，L 4～5 42例，L 5 S 1 13例，L 4～5 合并L 5 S 1 2例，绝大部分病人均有反复发作的腰腿痛及单下肢或双下肢麻木疼痛，所有病人均经临床查体、X线、CT或MRI影像学检查，明确诊断。
1.2 手术方法 麻醉成功后（硬膜外麻醉或局部麻醉），俯卧于腰桥上，髋膝关节屈曲以增大椎板间隙并使腹部悬空，单侧病例采用棘突旁1cm切口。首先按体表标志，以病变间隙棘突间凹陷上方1cm，棘突旁1cm处为中心，做一纵形切口，长约1.8cm，切开皮肤皮下筋膜，插入导针达上位椎板下缘，依次插入扩张管道通过肌肉间隙达椎板下缘，垂直插入工作通道至椎板间隙，内倾15°角，自由臂固定，连入光学影像系统，用配套器械去除黄韧带后，显露硬膜囊及神经根，用带吸引器的神经拉沟将神经根轻轻拉向内侧，如有神经根粘连，可先行神经根管扩大，松解粘连的神经根，不可强行牵拉。显露突出的椎间盘，用尖刀“+”字切开，依次用由小到大的椎间盘钳及刮匙清除椎间盘组织（切除的病变组织送病理检查），然后用生理盐水冲洗椎间隙及伤口，用明胶海绵及带线棉片压迫止血后，明胶海绵覆盖硬膜表面，拔出工作通道，放置引流条一枚依次缝合切口。
1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素3～5天，术后2天行直腿抬高练习，3天行腰背肌功能锻炼，5天可离床活动，一周后出院。
2 结果
本组58例患者，术后疼痛麻木较术前明显改善，无一例复发，术后平均住院天数6～7天，该手术术中出血少，手术时间平均1.5h，疗效优良率达96.8%，术中硬膜破裂1例，1例因神经根牵拉损伤致术后足下垂，足趾背伸无力，随诊术后2月恢复正常，未出现椎间隙感染及马尾神经损伤，切口均一期愈合。
3 讨论
3.1 MED实施手术有以下优点 它具有创伤小，出血少，脊柱结构的完整性与稳定性未予破坏，住院时间短，疗效好，患者痛苦小，乐于接受等特点。
3.2 适应证 本组病例术中术后观察，我们认为MED的最佳适应证为:（1）以根性痛为主的腰椎间盘突出症;（2）极外侧型腰椎间盘突出症;（3）单间段侧隐窝狭窄症和（或）神经根管狭窄症。对于腰椎不稳、腰椎滑脱、多间段腰椎间盘突出伴椎管狭窄症应视为相对禁忌证。
3.3 MED手术应注意的几个问题 （1）术中定位:定位错误是MED手术失败的常见原因，在确定需切除的病变椎间盘之前一定要用“C”型臂X光机或拍X光片再定位。术前用导针经皮沿手术间隙插入，“C”型臂X光机定位，沿导针插入MED工作通道，在黄韧带已显露，椎板“开窗”前再行X线定位核实，因工作通道在固定时，可能会上下滑移到临近间隙。（2）椎板“开窗”后应首先寻找硬脊膜，再沿硬脊膜分离寻找神经根。用神经剥离子剥离并保护硬膜及神经根，再用Kerrison钳减压，避免神经根及硬膜囊损伤撕裂及脑脊液漏的发生。（3）始终保持术野清晰，彻底止血，可使用双极电凝或小棉片压迫止血及生理盐水反复冲洗。（4）髓核钳插入椎间隙的深度不易超过30mm，否则有损伤椎前大血管的危险。（5）术后应常规放置细胶管引流24h，可避免血肿形成、减少粘连、防止感染。（6）该手术要求术者同时具备开放手术的经验和掌握显微外科技术，才能将传统的直视手术转变为“手眼分离”的脊柱内镜下手术。
总之，选择合适的病例，掌握好适应证，应用齐全的MED配套器械，具备一定的手术经验和显微外科技术及“手眼分离”技巧，开展此项手术可以取得良好的效果。
作者单位:075000河北张家口解放军第251医院骨科