带锁髓内钉治疗股骨干骨折

　　【摘要】 目的  探讨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的有关问题，减少并发症的发生。 方法  采用带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折120例，术后早期进行伤肢CPM功能锻炼。 结果  本组120例，其中98例随访，时间6个月～3年，骨折愈合时间90～240天。未见不愈合者。无明显肢体短缩、旋转、成角畸形，无感染，主钉、锁钉无弯曲及断裂，膝关节功能恢复良好。 结论  带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折具有稳定性高、并发症少、操作简单安全等特点;术后能早期进行伤肢CPM功能锻炼，是治疗股骨干骨折比较理想的方法。
       

　　Treatment of femoral fractures with interlocking intramedullary nail
     
　　Zhang Jin，Wu Donghui，He Dawei
    
　　The3rd Department of Orthopedics，The People's Hospital of Jilin Province，Changchun130021.
   
　　【Abstract】 Objective To study the related problems on fractures of femur treated with interlocking in-tramedullary nail，and to reduce complications.Methods The interlocking intramedullary nail were used for120cases of the femoral fracture，early CPM physical exercise was began after operations.Results Total120csaes，98cases were followed up for6months to3years，and healed up in90to240days.All the cases got bony healing of the frac-tures，no distinct leg shorten，no monstrosities of circumvolve and angled，no infection was found，and no main nail or locking nail were bended and broken.The function of knee joints recovered well.Conclusion Interlocking in-tramedullary nail can ensure intrinsic stability with simple procedures，and CPM can be used early after operation，to ensure quick fractures healing and have fewer complications.It is an optimal measure for the fractures of femur.
     
　　【Key words】 femoral fractures interlocking intramedullary nail internal fixation
      
　　股骨干骨折为四肢多发性骨折，以往临床上治疗方法有很多，但术后容易出现固定物断裂、松动、关节功能障碍、骨折不愈合等不良后果。带锁髓内钉，由于在骨折的远、近端均有锁钉，很好控制了骨折重叠及旋转移位，髓内钉本身又比较坚实牢靠，术后可以少用或不用外固定，能早期行关节锻炼和负重。可见带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折具有稳定性高、并发症少、操作简单安全等特点;术后能早期进行伤肢CPM功能锻炼。是治疗股骨干骨折比较理想的方法。我院从1997年8月～2004年6月应用国产带瞄准器的带锁髓内钉治疗股骨干骨折120例，疗效满意，现报告如下。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组120例，男79例，女41例，年龄16～65岁，平均年龄35岁。受伤原因:交通事故伤68例，重物压伤27例，摔伤25例。受伤时间:新鲜骨折97例，陈旧骨折23例。骨折类型:横型骨折35例，短斜型骨折43例，长斜型骨折23例，粉碎骨折19例。受伤距手术时间为4h～1.5年。
   
　　1.2 手术方法 全身或硬膜外麻醉，仰卧位，为了方便导针插入及扩髓，术侧臀下垫高5～10cm，首先沿股骨粗隆顶点向上约10cm作切口，切开软组织、分离肌肉后显露梨状窝作为进钉点，扩髓后插入导针过骨折端，在导针指引下，打入髓内钉，远近端各锁2枚锁钉。
   
　　1.3 术后处理 术后病人不用任何外固定，给予患肢抬高，24h后行膝、踝等关节的屈伸活动和股四头肌收缩练习，早期行CPM锻炼，当疼痛消失、肿胀减轻后可扶双拐下地不负重行走，术后6～8周开始逐渐负重。严重粉碎骨折患者不主张过早下床，要采取早锻炼、晚负重的原则，一般在床上功能锻炼6周，6周以后可下床逐渐负重，待X线片有骨痂形成，可完全负重 ［1］ 。
    
　　2 结果
    
　　本组98例随访，时间6个月～3年，骨折愈合时间90～240天。未见不愈合者。无明显肢体短缩、旋转、及成角畸形，无感染，主钉、锁钉无弯曲及断裂，膝关节功能正常59例，屈曲100°者28例，屈曲90°者11例。

　　3 讨论
    
　　3.1 髓内钉的选择 只有选择粗细、长短合适的髓内钉，才能更好的发挥固定作用。术前初选髓内钉的直径可比X线显示的髓腔最窄处的直径小2mm左右。最终根据术中髓腔测量结果而定，必须多准备几种号髓内钉。当患肢重叠、移位较重时，髓内钉的长度可按健侧骨测量的长度，适当减短4～6cm。
   
　　3.2 如何选择闭合或开放髓内钉固定 闭合性髓内钉固定术:不显露骨折端，可减少感染机会及局部血运损伤;缺点是技术较复杂，由于股骨干被肌肉包裹及牵拉，闭合复位较困难，本组共有5例施行闭合性髓内钉固定术，均为股骨上1/3或下1/3斜型骨折。手术时注意先插入导针，在C型臂观察下确定导针确实在髓腔内，打入髓内钉，但阻力较大时，抽出髓内钉重新打入，以防打到骨折远端皮质上。笔者临床观察，闭合性髓内钉固定，与开放性髓内钉固定骨折愈合时间没有明显差异，有一例患者在施行闭合性髓内钉固定术后，一年以后骨折线才消失。这几例患者术后骨折对线尚可，对位稍差。开放性髓内钉固定术:术中显露骨折端，在直视下复位、穿钉。应用此方法便于骨折复位，对位理想，减少X线照射，如为横断、短斜骨折，术中并不用大范围剥离骨膜，临床观察对骨折愈合时间没有明显影响，比较安全、易行，临床较多采用。
   
　　3.3 扩髓问题 髓内钉固定时扩髓的目的主要是为了能使用较粗直径髓内钉，增加抗弯能力，减少断钉发生率，扩髓增加骨折稳定性，利于早期负重。但同时扩髓可导致骨内膜血供损伤、影响骨愈合，使操作更为复杂、同时增加感染机会及导致脂肪栓塞的可能。作者根据临床观察，在术中尽量采取不强行扩髓，在术中以髓腔最窄处稍大直径髓内钉适度扩髓。开放性骨折一期治疗则不扩髓。但陈旧性骨折、初次手术失败给予二次手术者，术中需要扩髓，同时植骨。
   
　　3.4 术后处理 如术中髓内钉固定坚强，骨折端稳定，可不用外固定，用支架抬高患肢，早期功能锻炼，术后48h后使用CPM机，一次30min左右，逐渐增加时间及角度，2～3周后可扶拐下床，逐渐负重活动，但必须避免摔伤。但如严重粉碎性骨折、长斜行骨折，术中髓内钉固定后骨折端稳定性差，可行短期（4～6周）皮牵引或石膏固定。
    
　　参考文献
    
　　1 蔡建春，尹纪军，孙涛，等.带锁髓内钉固定并一期植骨治疗股骨干严重粉碎性骨折.临床骨科杂志，2003，6（1）:50.
     
　　作者单位:130021吉林长春吉林省人民医院骨科
   
　　　　　　　　　　吉林省委党校综合门诊部