肱骨干骨折术后不愈合分析

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组19例，男14例，女5例，年龄22～58岁，平均32岁。肱骨干中上段骨折4例，中段骨折9例，中下段骨折6例。首次治疗到本次手术时间为3～24个月。原内固定方式:普通钢板内固定10例，加在钢板内固定4例，普通髓内钉固定5例。骨折不愈合X线表现:硬化型7例，萎缩型12例。钢板、髓内钉断裂8例，钢板一端拔钉或断钉5例，骨折再移位13例，骨折处间隙3～9mm不等。

　　1.2 再次手术方法 所有病例均取出原内固定物，切除骨折端硬化骨质，凿通骨髓腔，采用加压钢板内固定13例，交锁髓内钉固定6例，同时取自体髂骨植骨。术后悬吊带制动2～4周，鼓励早期进行功能锻炼。
    
　　2 结果
    
　　19例均获得随访，骨折于3～8个月内愈合。加压钢板固定（13例）平均骨愈合时间为5个月，交锁髓内钉固定（6例）平均愈合时间为3.5个月，有5例患者存在不同程度肩、肘关节活动受限。

　　3 讨论
    
　　3.1 肱骨干骨折术后不愈合原因分析 在四肢长管状骨中，肱骨干骨折术后不愈合的发生率较高，其主要原因是骨折后局部血供破坏和不利的力学环境所致。从解剖学因素分析，进入肱骨干的主要滋养动脉大多只有一支，在肱骨中段穿入，向远近两端分布，骨折或手术的损伤往往造成滋养血管的破坏，使骨折端血供障碍。从力学因素分析，肱骨干骨折内固定后，骨折端由于重力因素所致的分离倾向和肢体活动时骨折端的旋转应力，都不利于骨折的愈合。这些是导致肱骨干骨折术后不愈合的根本原因。
   
　　骨折治疗方法不正确是骨不愈合的重要因素。适应证选择不当、内固定不合要求、手术时过多损害了血供都影响骨折愈合 ［1］ 。过去较多采用普通髓内钉（V型针和梅花针）和钢板内固定治疗肱骨干骨折，由于病例选择和技术上的问题，加上内固定物本身的缺陷，造成较多的骨不愈合。肱骨干中上段呈圆形，较粗，下段为前后扁平状，普通髓内钉固定骨折时难以进入下端的髓腔，易导致骨折端分离，且不能控制骨折端的旋转。对于钢板固定骨折，由于术中广泛剥离软组织而损害局部血运，加上钢板选择不当，均可导致骨不愈合。本组即为多数粉碎性骨折，普通钢板强度弱或固定范围不够，达不到坚强固定，术后外固定时间较短，出 现了骨折不愈合、拔钉、钢板断裂等现象。
   
　　3.2 肱骨干骨折内固定治疗选择 肱骨干骨折手术内固定治疗应以生物学固定为原则，采用无创或微创的外科操作技术，尽可能保护骨折端和软组织的血运。坚强内固定是稳定骨折端进行早期功能锻炼的可靠保证。近年来随着交锁髓内钉的应用，提高了肱骨干骨折的治愈率。交锁髓内钉是一种更符合生物力学特点的“中央应力分享”式轴向固定，具有强度高，硬度大、抗弯曲刚度大，抗扭转性好，手术创伤小，对骨折环境干扰少等优点，对于肱骨干中段及中上段骨折、粉碎性骨折和部分不稳定的骨折，应尽量采用交锁髓内钉固定，结合C-臂机可进行闭合复位，也可采用小切口复位，避免了对骨折区血供的破坏和软组织的侵袭，促进骨折愈合。对于肱骨干中下段骨折采用加压钢板内固定是较好选择。有限接触动力加压钢板可最大程度减少骨膜及皮质骨的血供影响，消除“应力遮挡”造成的骨质疏松，沟槽下形成的骨痂作为一种生物性的张力带，可增加骨强度 ［2］ 。采用钢板内固定手术时应尽量减少不必要的显露，尤其减少骨膜的剥离和软组织的破坏，对碎骨片不应追求完全解剖复位而将之从相连软组织上剥离。部分损伤较重的病例可在切开复位时一期植骨治疗，有利于骨折的愈合。在进行可靠内固定的同时，尽早进行肩肘关节功能练习，以保证功能完全恢复。
     
　　参考文献
    
　　1 孙强，赵德伟.显微外科方法及加压固定治疗四肢长骨骨不愈合.骨与关节损伤杂志，2004，6:379-381.
   
　　2 王军强，王满宜.骨折的生物学固定.中华外科杂志，2002，7:543-545. 

　　作者单位:113006辽宁省抚顺市中心医院骨科