人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防性护理及对策

　　下肢深静脉血栓形成（DVT）是人工关节置换术后常见的并发症之一。据国内最新研究报道，人工关节置换术后DVT的发生率可高达47.1%［1］ ，因此，对围手术期存在高危因素的患者采取适当的预防性治疗。我院自2003年对人工髋关节置换术患者开展了预防性抗凝治疗，改进了术后护理，取得了良好的效果，现将护理经验总结如下。

　　1 临床资料
      
　　2002～2004年11月共进行人工髋关节置换术76例。术后并发DVT4例，男2例，女2例，年龄69～72岁，分别伴有糖尿病、高血压、血小板减少等，原有下肢静脉手术史者1例。4例患者分别在2d～2周内出现患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛等症状，经B超检查或下肢深静脉造影确诊后，给予抬高患肢制动、抗凝融栓治疗后痊愈出院，出院后随访6～12个月，未遗瘤后遗症。

　　2 护理
    
　　2.1 明确病因，加强预防 静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。本组4例患者多属高龄，多合并多器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态。同时这些患者术前多因为髋、膝关节的病损，下肢活动明显减少，术后切口疼痛、麻醉反应等可使下肢活动明显受限，以上因素均使下肢血液处于相对缓滞状态。此外，人工关节置换术中长时间的被动体位，术中止血带的使用，过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤，都使邻近血管受到间接损伤的概率大大增加 ［1］ 。针对上述发病原因，我们从以下几个方面进行预防。
   
　　2.1.1 术前评估，作好高危人群宣教 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖小腿水肿、下肢静脉曲张、心力能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT ［2］ 。护士应详细询问病史并行血常规、出凝血时间，凝血酶原时间等测定。对高危人群，术前预防DVT的护理措施有:（1）讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者重视，主动配合治疗护理;（2）引导吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水保持大便通畅;（3）讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的方法，如用力行踝关节背伸跖屈收缩小腿肌肉，用力伸膝以及收缩股四头肌，伸屈髋膝，被动按摩等。
   
　　2.1.2 保持引流通畅，减少局部压迫 人工髋关节置换术后常规放置引流管，引流管于24～48h拔除。若引流不畅易致局部血肿，不仅增加了感染机会，也使血肿下血管受压，使血流缓慢。引起引流不畅的原因主要有:连接引流的延长管过长或扭曲;引流管受肢体压迫或折叠;血块堵塞;引流袋过满致负压吸引效果降低;负压引流袋漏气失去引流作用;翻身时引流管滑脱等。因此，必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效。引流过少而患者主诉疼痛时，考虑引流不畅，须及时查找原因。引流液过多时，应及时更换负压引流袋以保证引流效果。延长管长度应适宜并妥善固定，负压引流袋应低于伤口位置。
   
　　2.1.3 早期积极活动，促进静脉回流 腿部肌肉存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，易发生DVT。术后抬高患肢，定时更换体位，早期进行患肢肌肉收缩，有利于静脉回流。方法包括主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩、关节伸屈以及关节持续被动活动（CPM），使用弹力绷带及翻身等，护士应针对不同个体制定活动计划，指导并督促实施。髋关节置换术后早期活动计划为:（1）术后下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主动行踝关节背伸跖屈活动，10次/h，并辅以下肢肌肉被动按摩;（2）每2～4h协助翻身1次，翻身时避免患肢内收、外旋;（3）术后2d～2周主动行股四头肌及小腿肌肉收缩活动100次/h。根据病情，可抬高床头2～3次/h，每次不超过30min，以防髋关节疲劳。同时行髋膝关节伸屈活动，逐渐由被动活动到主动活动，活动时避免屈髋>90°。
   
　　2.2 下肢血液回流的观察 治疗DVT的关键是早期诊断、早期治疗。髋关节置换术后发生DVT的高危期是术后24h发生 ［4］ 。小腿DVT的症状和体征往往不明显，肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉回流情况，术后须严密观察。术后伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致 ［3］ 。本组4例患者术后均有不同程度的小腿肿胀、肢体沉重及紧张感，3例明显浅静脉充盈，1例足背屈时有腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛伴活动有限，经进一步检查和下肢伸静脉造影后确定后为DVT。因此。术后应认真听取患者主诉，对比观察下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报。
   
　　2.3 预防性抗凝治疗的护理 我院采用术后给予低分子肝素（速避凝）0.4ml皮下注射，1次/d，持续7天的方法预防术后DVT。低分子肝素在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能 ［5］ 。因髋关节置换术损伤大，术后一般用抗凝剂而不用止血剂，故术后24h应密切观察生命体征，伤口引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
   
　　人工髋关节置换术后发生DVT的原因是多方面的。分析4例中除术前合并全身多系统疾病及下肢静脉手术史外，其中1例术后曾输代浆血800ml，并于次日开始预防性抗凝治疗，2例因害怕出血而拒绝主动活动。因此必须加强对高危患者的术前评估、术后观察及护理，才能帮助医生有效的降低DVT的发生。
    
　　参考文献
    
　　1 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19（3）:155.
   
　　2 段志泉，张强.实用血管外科.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999，546-548.
   
　　3 李家增，贺石材，王鸿利.血栓病学.北京:科学出版社，1998，243-244.

　　4 吕厚山.人工关节外科学.北京:科学出版社，1998，184-185;370-372.
   
　　5 杨刚，吕厚山，高健，等.低分子右旋糖酐预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科研究杂志，2000，38（1）:25-27. 

　　作者单位:317000浙江省台州医院骨科