腹腔镜探查在腹部外伤诊断治疗中的作用

关键词 腹腔镜 腹部外伤

腹部外伤由暴力引起，伤情和临床表现复杂多样，很多病例需要进行大量检查、密切观察才能明确诊断，部分病例只能靠手术探查来确诊。腹腔镜探查具有安全、微创、确诊率高、能够及时处理、避免不必要的剖腹探查术等特点 ^［1］ 。根据近年来我们采用腹腔镜探查术的临床实践，结合一些有关的文献资料，对腹腔镜探查在腹部外伤诊断治疗中的作用探讨如下。

1 资料与方法

本组35例，男29例，女6例，年龄10～52岁，伤后3～26h入院。致伤原因:车祸、摔伤、斗殴、锐器伤。损伤部位:肝、脾、胰腺、胃肠道、网膜、肠系膜等。腹壁穿透伤6例，闭合性损伤29例。入院时生命体征均稳定或相对稳定。所有患者均有腹痛，其中6例有较明显的腹膜刺激征，29例闭合性损伤者经腹腔穿刺有25例抽出不凝血，有11例经B超或CT检查证实或可疑肝、脾破裂。治疗方法:全部病人采用全麻下腹腔镜探查。

2 结果

35例病人中网膜挫伤伴腹腔少量积血3例、盆腔腹膜后血肿伴腹腔内渗血1例，经探查确诊后结束手术，对症处理;2例肝破裂、5例脾破裂、4例胰腺及十二指肠损伤、1例十二指肠破裂中转开腹处理;6例肝外伤、6例脾损伤、5例胃肠道破裂穿孔和2例网膜、肠系膜破裂出血分别在腹腔镜下进行相应处理。所有病人没有发生手术并发症，全部康复出院。

3 讨论

3.1 腹腔镜检查术的临床应用 临床接诊腹部外伤病人， 通常常规进行病史采集、体格检查（包括腹腔穿刺等）及必要的实验室检查，并可辅以X线、B超、CT、DSA等检查，但有时上述检查难以立即确诊或无法进行，此时如果一味观察，等出现明显病情变化再进行手术，可能延误治疗，如果过分积极剖腹探查可能增加阴性剖腹探查率，使病人遭受不必要的手术创伤 ^［1］ 。

腹腔镜探查安全、微创，可以提供直视清晰的图像，明确有无脏器损伤及其程度，避免长时间观察延误病情和治疗;能够及时处理许多腹腔脏器损伤，减少剖腹手术率，某些损伤即使无法在腹腔镜下处理，也能马上中转开腹，并指导剖腹手术切口、术式的选择，避免阴性剖腹探查。当然，任何事物都有两面性，腹腔镜探查也有其局限性。对于实质脏器破裂出血迅猛或者有大血管损伤者，腹腔镜下难以迅速控制出血，并不适用，故对于明确腹腔内大量出血或有血压不稳定、明显休克、可能有腹腔大量出血者宜直接急诊剖腹探查。腹腔镜下不能用手触诊损伤部位，难以确定某些脏器损伤的严重程度，部分严重损伤或某些脏器损伤虽可确诊但无法妥善处理，遇到上述情况须立即中转开腹处理。因此，对于无法排除腹腔脏器损伤或已证实腹腔脏器损伤但生命体征相对稳定、有可能在腹腔镜下进行处理者，均可积极进行腹腔镜探查。

3.2 腹腔镜探查的处理原则

3.2.1 探查 宜采用脐周切口穿刺建立气腹及进镜观察，如有腹部手术史可酌情选择穿刺部位或使用小切口开放法造气腹。最好使用30°镜，观察视野大，要进行全方位仔细探查，特别要注意膈下、右肝下及盆腔部位，可疑时要探查胰腺和十二指肠，必要时增加操作孔辅助暴露，也便于镜下处理 ^［2］ 。

3.2.2 各种损伤的处理 （1）网膜、肠系膜挫裂伤。轻中度挫裂伤，如无活动性出血可不予处理，如有出血一般也容易控制，可在腹腔镜下进行电凝、结扎或缝扎止血;网膜严重挫裂伤可切除部分网膜组织;肠系膜严重挫裂伤如无大的血管破裂，处理同前，如有较大血管损伤，注意止血要彻底，还要注意肠管的血运，必要时可行部分肠切除、肠吻合。（2）空腔脏器破裂。探查发现胃肠破裂口或者腹腔内有胃肠液可确定胃肠道穿孔，外伤后时间较长的病人，破裂穿孔部位多有网膜、肠管的粘连和充血、水肿。找到破裂穿孔部位后，可酌情进行缝合修补或肠切除、肠吻合。需要强调的是，局限于右侧中上腹的腹膜后血肿要警惕十二指肠的损伤，可打开侧腹膜探查十二指肠，如有损伤，需要中转开腹手术处理。（3）肝破裂。如果破裂伤口表浅、无大量活动性出血，可在腹腔镜下使用氩气刀、超声刀止血，需要时也可进行缝合止血，止血满意后，要放置引流;有中等量以上活动性出血者要立即中转开腹手术。（4）脾破裂。伴有大量出血者，应迅速中转开腹手术;出血量不多时，可酌情进行保守治疗、腹腔镜止血或腹腔镜脾切除。（5）胰腺损伤。局限于中上腹的腹膜后血肿要警惕胰腺损伤，胰腺损伤常伴 有十二指肠损伤，可打开胃十二指肠韧带、侧腹膜进行探查，如发现胰腺或十二指肠损伤，需要开腹手术处理。盆腔腹膜后血肿无需特殊处理。

3.3 结论 虽然以往大量剖腹探查的结果和近年来腹腔镜探查的结果都证实了腹部外伤病人中有超过20%的阴性探查率 ^［3］ ，除非经过有经验的医生仔细全面的探查，不应轻易下探查阴性的结论，即使探查阴性，术后也应对生命体征和腹部情况进行48～72h的严密观察，如果出现病情变化，必要时可以考虑再次腹腔镜检查。

总之，在严格掌握适应证和处理原则的情况下，腹腔镜探查用于腹部外伤安全、微创，能够早期诊断、及时处理，减少剖腹手术率，避免阴性剖腹手术，应予以推广应用。

参考文献

1 牛强，华积德.腹腔镜在腹部创伤诊断中的作用.中华创伤杂志，1996，12（6）:391-392.

2 邹声泉.实用腔镜外科学，北京:人民卫生出版社，2002，280-281.

3 吴志明，蒋月林，娄建平，等.腹部多脏器损伤的诊断与治疗.浙江创伤外科，2002，1:44-45.