超声对胎儿先天性心脏病的诊断价值及临床意义

关键词 胎儿 先天性心脏病 产前诊断

胎儿先天性心脏缺陷比较常见，根据我国1986年对124万余名围产儿出生缺陷的调查显示，先天性心脏病列前5位 ^［1］ ，因此产前诊断很受临床重视。目前，对先心病进行产前诊断的主要方法是超声检查，为了探讨超声检查对胎儿先心病的诊断价值和临床意义，本文对我站2年来超声检查的先天性心脏异常病例进行分析，结合临床资料总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2001年12月～2002年12月本站超声检查的20孕周以上孕妇4676例，年龄23～40岁，其中第一胎3126例，第二胎1550例。

1.2 仪器和方法 使用阿洛卡SSD-4000彩色超声诊断仪和SSD-1100超声诊断仪。常规超声检查胎儿、胎盘和羊水，然后在胎儿四腔心及心脏各切面观察胎心结构、形态。发现胎心结构异常的病例测算心胸面积比值和观察血流变化，确诊的全部病例经引产后证实。

2 结果

本组资料共检出心脏异常12例，检出率为0.26%，其中心内膜垫缺损2例，法乐四联症1例，室间隔缺损2例，心脏粘液瘤1例，先天性右位心并右位胎胃及右位肝1例，左室内血栓形成1例，心脏增大并腹水2例，腹内脏器外翻并心脏变形向下移位1例，胎儿水肿并心脏缩小1例。

3 讨论

胎儿先天性心血管方面的缺陷，可分类为:（1）右心系统异常。（2）左心系统异常。（3）影响心脏分隔而形成的异常分流。（4）大动脉锥干异常 ^［2］ 。虽然种类繁多，但产前能作出诊断的还不很多 ^［1］ ，超声仪器的档次和操作者的技术熟练程度的提高，是提高检出率的前提。本文检出的12例均有典型的声像图表现:心内膜垫缺损较为常见，在四腔观切面上，内膜垫十字 交叉却如，此类畸形可分为不完全型和完全型两类。本组2例均为完全型缺损，两心室共用一个房室瓣，取代了正常的二尖瓣和三尖瓣，彩色多普勒可见瓣膜返流;法乐氏四联症主要声像图表现是主动脉骑跨于缺损的室间隔上，有肺动脉狭窄，但由于两心室共用共同的主动脉，两心室大小仍保持相等 ^［1］ 。

本组一例孕8月，除上述声像图表现外，同时伴有心律不齐及羊水增多、浑浊;单纯的室间隔缺损，超声检查时往往容易漏诊，本组2例均发生于膜部伴有明显的心律不齐，分别为孕8月和孕7月，缺损较大，在二维图像上室间隔显示中断。单纯的室间隔缺损一般不会出现心室和心房的大小不对称，对于心律异常和有异常孕史的孕妇应当仔细观察室间隔的连续性，同时观察心室水平是否有彩色分流可以帮助诊断。

胎儿心脏粘液瘤较为少见，本组1例为足月妊娠，孕期曾在外医院作过超声检查漏诊，其主要声像图表现为:胎儿左心室内显示2.9cm×2.7cm的强回声团块，有完整包膜，内部回声均匀，其位置随心脏搏动略有上下移动，心律不齐，同时羊水偏多浑浊。心脏粘液瘤应与心室内血栓形成鉴别，后者也显示心室内可移动性强团块，但形态不规则，周边回声略低，中央回声强且不均匀，活动范围较小，与前者不同。右位心并右位胃右位肝为内脏反位畸形，心脏位于右侧胸腔，心尖指向右前方，但心内结构正常，不伴有其他畸形时血流正常，超声诊断并不困难。

内脏外翻可分为腹部内脏外翻，胸部脏器外翻或腹胸同时都有脏器外翻几种情况。胸部内脏外翻和胸腹同时内脏外翻较少见，此时胎心位于体外。腹部脏器外翻，外翻于体外的多为肠管，胎胃，胎肝等脏器，很少影响到胎心，但腹内大部分脏器外翻并影响膈肌位置下移时，可引起心脏位置的改变。心律是超声检查胎儿心脏的常规内容，有人对214例临床疑有胎儿心律失常或有异常孕史的孕妇进行超声心动图检查，结果诊断心律失常36例，其中发现心脏结构异常4例 ^［3］ ，可见心律失常的胎儿中心脏结构异常发病比例很高，但是心律失常的影响因素复杂，除先天性心脏畸形外，其他原因或不明原因引起的心动过速、过缓、传导阻滞等也可对胎儿构成致命的危害，因此，对心律失常的病例进行超声检查时，一方面要注意观察有否心脏结构异常，另一方面提示临床引起高度重视，适时处理。

心脏扩大和缩小除心脏本身的因素外，还受其他病变的影响，本组2例心脏扩大均合并有大量腹水，心胸面积比值分别为0.57和0.60。各腔室均有明显扩大，心脏缩小1例除有大量腹水外，还有大量胸水，笔者分析认为，前者可能与大量腹水压迫腹部大血管导致循环障碍有关，后者系由于胸水压迫使心脏变小。心胸面积比值是判断心脏增大或缩小的重要指标，有作者认为发育正常的胎儿心胸面积比值为0.27±0.03左右 ^［4］ ，笔者总结300例35孕周以上胎儿的心胸面积比值为0.29±0.12左右，此比值升高多见于胎儿先天性心脏病，比值降低少见，可见于大量胸水或大量心包积液压迫所致，比值的异常可同时伴有心脏位置或形态改变。超声检查胎儿心脏异常的价值和意义:（1）经过多切面观察心脏及大血管结构形态，能够及时发现心内结构异常，产前作出诊断。（2）发现胎儿心律失常，为临床治疗处理提供依据。（3）观察胎儿心脏大小，测算心胸面积比值，并结合心律变化判断心血管系统异常。（4）彩色多普勒可观察胎儿心血管血流变化，结合二维超声图像，作出诊断。（5） 经济、方便。（6）可重复观察。典型的心血管畸形多可依靠超声作出诊断。

超声检查胎儿心脏的局限性:（1）受仪器档次和操作人员技术水平的影响比较敏感，没有多普勒的仪器诊断某些畸形时受限制。（2）有时受胎儿位置的限制，二维图像的显示不一定满意，影响观察。超声切面不标准时也可发生误诊。（3）并非所有心脏异常都有典型图像，病变较小或超声显示不满意时，容易漏诊。（4）胎儿低于20孕周时由于胎心结构不够清晰诊断困难。也有人认为，多普勒尤其是连续多普勒，由于其瞬间峰值能量过高，孕早期或连续检查可能对胎儿不利 ^［3］ 。

总之，超声检查是产前诊断胎儿先天性心脏缺陷的理想方法，二维超声结合多普勒频谱检查可以对多种心血管畸形作出诊断。其局限性可以通过提高仪器档次和操作人员素质来解决。

参考文献

1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，1215-1218.

2 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学，第3版.天津:天津科技翻译出版公司，2000，286.

3 唐红伟，徐长新，吴秀芳.胎儿心律失常的超声心动图诊断.中国超声医学杂志，2000，1:41.

4 李燕萍，周敏，潘英慧，等.超声测量胎儿心胸面积比值的意义.中国超声医学杂志，1998，10:54.