点击显示 收起
1 临床资料
58例中，男47例，女11例，发病年龄47～80岁，其中47～57岁16例，58～68岁28例，69～80岁14例。既往有高血压病史29例，糖尿病史8例，冠心病史14例，风心病史4例，脑梗塞病史3例，1例既往无任何病史。
2 临床表现
发病时头痛伴恶心呕吐42例，抽搐4例，昏迷12例，22%，嗜睡26例，45%，意识清楚20例。58例均为颈内动脉系统病变，其中全并右侧肢体偏瘫38例，完全运动性失语23例，感觉性失语7例，混合性失误8例，左侧肢体偏瘫20例，偏身感觉障碍5例，双眼同向凝视49例，同向偏盲3例，均合并中枢性面瘫。急性期瘫痪肢体肌张力均低下，腱反射消失，肌力0～1级。双侧病理征阳性38例，一侧阳性20例。尿失禁12例。急性期血压高达200mmHg以上者46例，脑水肿合并脑干症状7例，合并应激性溃疡上消化道出血13例，合并肺水肿4例，死亡7例。
3 CT检查所见
本组58例全部在发病3日内经头颅CT扫描确诊，其中24h内21例，13例无异常所见，5例病变侧脑沟、脑回消失，同侧脑室缩小，外侧裂消失。3例一侧半球内基底区密度略减低。25～48h扫描17例，其中9例，可见病变侧大面积密度较低病灶，8例无病灶所见。3～7天扫描20例均可见阳性改变。大面积梗塞病灶位于左侧颞顶叶7例，左额顶叶9例，左侧基底节区20例。位于右侧颞顶叶4例，右侧额顶叶3例，右侧基底节区12例。左侧大脑半球均呈低密度影2例，右侧大脑半球均呈低密度影1例。13例在大片低密度中可见斑片状，条索状高密度影，为出血性脑梗塞。
4 讨论
随着CT在临床的广泛应用，使我们对大面积脑梗塞的临床与CT演变特点有了进一步的了解。关于大面积脑梗塞的定义，目前国内外没有统一的定义，有三种说法:（1）梗塞灶须大于同侧半球2/3者为大面积脑梗塞。（2）同侧大脑半球有两个以上脑叶的低密度灶改变者为大面积脑梗塞。（3）近年来有人提出的梗塞计算公式，即病灶体积=长×宽×CT扫描阳性层数。凡病灶大于20者就可诊为大面积脑梗塞。笔者认为第二种说法更能说明病灶的面积，第三种说明的是大面积脑梗塞更确切。
大面积脑梗塞病灶周围水肿较重，在头颅CT平片上可见占位效应，同时对临近脑组织产生压迫，临床表现出不同程度的意识障碍，即昏迷，嗜睡。有的病人出现脑疝而导致死亡。大面积脑梗的病人多半肢体瘫痪较重，呈完全性瘫，急性期患侧肢体肌张力低下，腱反射消失。当病灶大时，脑水肿较重时，CT可见，中线移位，病变对侧脑组织，受压水肿，病人临床除表现较重的意识障碍外，同时也表现出四肢锥体束征，双侧病理征阳性，严重者可出现脑干症状，出现呼吸循环功能障碍。临床查体可见，眼球凝视，双侧瞳孔不等大及周围性面瘫等体征。有的病人出现假性球麻痹，临床表现饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍合并吸入性肺炎，感染性休克而死亡。
CT扫描是诊断大面积脑梗塞的主要检查手段，能准确，清晰地显示病灶的部位，大小和形态。本组58例病人先后进行了178次头颅CT平扫，18例24h内CT阴性，6例患肢对侧脑沟、脑回及外侧裂消失，基底节区病灶显示不清。临床病人神经功能障碍的症状表现不充分，仅出现头痛，恶心，呕吐及不同程度的精神症状，表现表情淡漠，懒言，睡眠增多。此期是由于梗塞区脑组织只是缺血，缺氧，没有完全坏死。脑组织处在缺血的超早期改变。此期有利的治疗，临床能收到最佳疗效，防止发展为完全性中风。本组病人有21例在24h进行CT扫描，经过积极的治疗均得到较好的疗效。
大面积脑梗塞的病人第3日进行头颅CT扫描阳性率最高。4天以上的特别是在1周时发现，在梗塞区内可见斑点状，小片状高密度影，CT诊为出血性脑梗塞。此期临床病人症状不见好转，有的还有加重的倾向。是由于脑水肿压迫梗塞灶周围的小血管，血管内膜缺血坏死，通透性增强，当血肿消退后，血管重新灌注血液时易发生漏血。使临床症状复杂化，给治疗带来一定的困难，对此类病人应加强 降颅压的治疗，同时为了避免合并脑出血，慎重应用溶栓药，提高治愈率，减少病死率。
作者单位:110032沈阳铁路局中心医院