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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例42例，男20例，女22例;年龄60～83岁，其中60～70岁32例，占76.2%。结石性胆囊炎39例，非结石性胆囊炎3例。均为胆囊炎加重导致胆囊梗阻、穿孔，并发腹膜炎就诊。
1.2 诊断 本组36例有长期慢性胆囊炎或胆囊结石病史，患者均以腹痛就诊，以右上腹部为主，腹肌紧张不明显，伴有轻度黄疸者9例;体温在38～39℃之间者31例;腹腔穿刺可抽出胆汁39例，腹穿对诊断有一定帮助。
1.3 治疗 有休克表现者首先纠正休克，尽快建立静脉通道补充血容量，应用大剂量山莨菪碱、地塞米松和广谱抗生素，快速改善休克状态，尽早进行手术。剖腹探查见穿孔部位在胆囊颈部14例，底部17例，体部9例，罗-阿氏窦穿孔2例。因胆囊压力增高，罗-阿氏窦穿孔致胆汁外漏，引起胆汁性腹膜炎，但不累及其它部位，肉眼亦看不见胆囊穿孔 ［1］ 。胆囊颈部不同程度充血水肿，解剖层次不清。2例常规切除，38例从胆囊底部或体部穿孔处纵行切开胆囊壁，吸除胆汁，取出结石。沿胆囊两侧边切边缝，至胆囊颈部结扎、切断。甲硝唑灌洗腹腔。本组40例切除胆囊，2例行造口术，均一期愈合，无死亡。
2 讨论
老年人胆囊炎导致胆囊穿孔特点是早期症状、体征不典型，易误诊及漏诊。就诊时间晚，易造成严重后果。往往来院时就已出现中毒性休克，诊断需从病史、临床症状及B超、CT等辅助检查来确定，在诊断时不能忽视胆囊穿孔，可行腹腔穿刺检查，抽出胆汁可确定诊断。老年人胆囊炎导致胆囊穿孔而症状、体征不明显，其原因有:（1）老年机体对疼痛、应激反应迟钝;（2）老年人免疫机能低下，胆囊壁因炎症而萎缩或肥厚，局部组织缺血、缺氧;（3）结石梗阻时间长，长期炎症刺激，胆囊壁水肿，细胞功能衰退。
治疗老年型胆囊穿孔成功要做到:
（1）首先及时控制和纠正毒素吸收所致微循环障碍。研究表明氧自由基可使毛 细血管内皮细胞脂质溶解、弹性纤维变性、增加血管通透性而致组织损伤导致MSOF。山莨菪碱可提高细胞对缺血、缺氧的耐受性，从而保护稳定细胞膜。此外，它还能减少血小板凝集性，降低血液粘滞度，从而改善微循环流态、增加流量。因此，山莨菪碱是细胞保护剂、微循环疏通剂。大剂量应用山莨菪碱可改善胃肠道循环，使血流增加，保证了局部的供血、供氧，有利于胃肠道的功能恢复。休克病例具体用法体会:每次应用20mg，20～30min1次，连续3～4次，病情稳定后每次应用10～20mg，3h1次 ［2］ 。地塞米松是氧自由基拮抗剂，能结合内毒素，稳定细胞免受炎性介质和自由基损害，又有抗炎、抗毒、改善毛细血管通透性作用。
（2）把握手术时机的选择，术前作必要准备。在患者一般情况允许下，尽早手术，去除腹腔内污液，从而及时减轻了腹腔内毒素吸收和胆汁的化学刺激，去除了休克、MSOF的病因，因而患者的情况逐渐好转，最终痊愈。
（3）应用广谱抗生素控制感染，特别对于无结石性胆囊炎所致胆囊穿孔，往往感染严重，不易于控制，其病死率是结石性胆囊炎的2倍 ［3］ 。且常合并其他疾病如糖尿病等，需高效抗生素静脉用药控制感染。
（4）要配合综合治疗，处理高血压、冠心病。术中、术后严密观察，纠正酸中毒，加强营养，适当进行TPN辅助治疗。
参考文献
1 金庆丰.胆道疾病，上海:上海科学技术出版社，1979，3.
2 祝辉，祝纯孝.围手术期应用山莨菪碱216例体会.中国实用外科学杂志，1998，10:583.
3 陈淑珍，夏振龙.腹部急症学，北京:人民卫生出版社，1996，56.
作者单位:264002山东省烟台市建筑医院