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1 案例
1.1 病历资料 死者，男，63岁。被他人用石块损伤右上肢及右下肢，造成右肱骨髁上开放性骨折、右胫骨中段开放性骨折，伤后6h住院治疗。入院检查:体温37℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压105/75mmHg。神志清楚。右上臂下1/3后外侧及右小腿上段前内侧分别见长约2cm、2.5cm纵行创口。入院当天行右肱骨髁上骨折切开复位内固定术，术后诊断为右肱骨髁上开放性骨折、右胫骨中段开放性骨折、右尺神经挫伤。住院期间因经济困难，治疗时断时续，营养较差，逐渐并发全身多部位褥疮、肺部感染、泌尿系感染、消化道感染，于伤后66天死亡。住院第10天当地法医以其右上、下肢骨折鉴定为轻伤，致伤者被以涉嫌伤害罪提取诉讼。死者死亡后为进一步明确致伤者的法律责任，要求进行尸体检验，明确死亡原因。
1.2 尸体检验 死后10h进行尸检，见其全身极度消瘦，左右背部、腰骶部见面积分别为13cm×7cm、9cm×7cm、5cm×3cm、4.5cm×2cm、21cm×11cm褥疮，其中腰骶部褥疮皮肤溃烂、恶臭，深见骶骨。左右大腿上段后外侧、足跟部亦见褥疮。右肘关节内侧皮肤上见一长9.5cm手术瘢痕。解剖检验见会厌软骨右侧有一大小为2.5cm×1.3cm×0.8cm息肉，左右肺与前胸壁粘连，左右胸膜腔内分别为300ml、500ml淡黄色积液，心包腔内有淡黄色积液20ml，心脏大小为14cm×11cm×4.5cm，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.4cm，冠状动脉入口直径0.3cm。腹膜腔内有淡黄色积液800ml，膀胱内有30ml淡红色液体，膀胱粘膜上见18cm×13cm深红色颗粒状突出物。胃粘膜见9cm×4cm出血。右肱骨髁肘关节面上插有1根长8.4cm钢针，右肱骨下段内后侧距肘关节面2cm处见一长2.5cm斜形骨折，无移位，有骨痂生长，骨折及其周围皮肤、肌肉组织无明显感染化脓性病变。右胫骨中段骨折，有少量骨痂生长，无移位，骨折及其周围皮下、肌肉组织无明显感染化脓性病变。
1.3 病理组织学检验 肺:肺泡腔内充满大量粉染水肿液，肺间质炎细胞弥漫浸润，肺泡壁毛细血管扩张、充血、出血，并见较多细菌团分布于血管及肺泡内，部分终末细支气管内及支气管周围小脓肿形成伴多核细胞反应，肺泡腔内及肺间质可见少量心衰细胞，病理诊断:支气管肺炎伴肺淤血、水肿。气管:血管扩张充血，大量炎细胞（淋巴细胞、浆细胞）弥漫浸润，间质水肿。病理诊断:慢性支气管炎。会厌息肉:息肉伴淀粉样变。肾、膀胱:肾小管上皮细胞混浊肿胀，间质炎细胞浸润，动脉血管壁透明性变;膀胱粘膜层水肿明显，大量炎细胞弥漫浸润，血管扩张、充血，弥漫性出血。病理诊断:慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎伴出血。食管、胃:食管粘膜层及粘膜下层淋巴细胞、浆细胞散在浸润，粘膜下血管扩张、充血;胃粘膜层炎细胞浸润，并见细菌团散在分布于粘膜层及粘膜下层。病理诊断:轻度慢性浅表性胃炎。大脑、小脑:大脑血管扩张，脑细胞水肿;小脑未见明显异常。心脏:心肌细胞变性，间质水肿。肝:汇管区纤维结缔组织增生，淋巴细胞浸润，灶性区域肝细胞混浊肿胀。
2 讨论
2.1 死亡特点 （1）死者63岁，年龄较大，损伤诊断明确，为右肱骨髁上开放性骨折、右胫骨中段开放性骨折、右尺神经挫伤;（2）受伤当天入院时检查神志清楚，体温、呼吸、脉搏、血压均正常;（3）住院期间长期卧床，因经济困难，治疗时断时续，营养较差，逐渐出现褥疮、呼吸系统感染、泌尿系感染及消化道感染;（4）受伤至死亡时间间隔66天，死者并非直接死于骨折，而是死于骨折后引起的感染并发症，骨折与死亡之间有一个中间环节。
2.2死因及死因分析
2.2.1 死因 按照世界卫生组织在《国际疾病分类》中对死亡原因的定义为:所有直接导致或间接促进死亡的疾病、 病情和损伤，以及任何造成这类损伤的事故或暴力的情况。这一定义包含三个重要意义:第一:死因是由许多因素造成的，至少包括疾病、病情、损伤以及损伤引起的条件4项;第二:死因不应包括临死的状态如心力衰竭、呼吸衰竭、全身衰竭等，因几乎任何原因导致的死亡，其临终几乎都是通过重要生命器官的衰竭而实现的。所以这些仅仅是属于死亡机制而非死因;第三:死因的定义中并未特指新近发生的疾病、病情、损伤，故体内原有的疾病或损伤状态只要直接导致或间接促进死亡的作用，也应被列入死因的范畴。在法医学中按照在死亡中作用的不同，一般将死因分为主要死因、直接死因、间接死因、辅助死因、诱因、合并死因。
（1）主要死因:这是引起死亡的原初的原因，是指引起死亡的原发性疾病、外伤、化学中毒、窒息等。
（2）直接死因与间接死因:直接死因是指源自主要死因的致命性并发症，并非独立的疾病或外伤等，是直接导致死亡的疾病或病变，也是死亡机制的直接启动因素，主要死因与直接死因是一种因果关系，不能以直接死因代替主要死因。如果主要死因不经过中间环节直接引起死亡的，则此死因既是主要死因（原初死因、先因），又是直接死因。如果主要死因并未直接引起死，而是通过继发性病变、感染、并发症等间接环节而引起死亡的，则主要死因为间接死因，而继发性病变、感染、并发症，如继发感染、出血、挫碎组织分解产物吸收中毒、继发性休克、栓塞、梗死、脑水肿、脑疝、继发性窒息等为直接死因。
（3）辅助死因:指独立于主要死因以外的疾病或外伤，与主要死因之间无因果关系，但在死亡过程中仅起辅助加重或加速作用。
（4）死亡的诱因:是指引起机体原有的或潜在的病变发作或恶化而死亡的因素，包括某种精神因素、体力活动或轻微外伤等。这些因素对真正健康者来说可能是微不足道的，或者是毫无危害的，但对某些重要器官有潜在性病变、体质异常或过敏的人，却能诱发潜在病变恶化而引起死亡。
（5）合并死因:指与主要死因共同存在而难分主次的独立的疾病或损伤等因素，是两种或两种以上的死因在同一死者中联合在一起共同引起死亡，构成死因。主要死因和辅助死因在某种意义上也可称为合并死因。
2.2.2 死因分析
（1）从死者受伤及入院检查、诊断情况来看，入院时一般情况可，生命体征正常，其全身多部位褥疮、肺部感染、泌尿系感染、消化道感染应系入院后长期卧床住院治疗期间逐渐产生的并发症，死者最终死于这些并发症，而不是直接死于外伤骨折，外伤骨折与死亡之间有感染并发症这一中间环节。但外伤骨折是引起感染并发症的原发性损伤，也是启动死亡发生的独立的因素。因此，本例死亡的主要死因———外伤骨折应为间接死因，在死亡过程中起间接作用，而褥疮感染、肺部感染、泌尿系感染等系源自外伤骨折的致死性并发症，系导致死者死亡的直接原因即直接死因。这是死因分析中典型的损伤与疾病并存的情况。它有三大最主要的特点:一是外伤为原发性已有确证，并继发疾病于外伤后不久死亡;二是导致死亡的疾病必定是发生在有关损伤之后，而且是该损伤的并（继）发症;三是这种并（继）发症必定是目前一般医疗条件下或当地医疗条件下难以避免发生的。
（2）导致死者骨折后易发生感染并发症的原因有三个方面:一是死者右上下肢骨折及其伴发的疼痛、出血、情绪紧张等因素，使死者机体产生一系列的神经内分泌反应，使机体内环境的平衡和稳定性遭到破坏，出现免疫紊乱（主要表现为免疫功能低下或被抑制），降低机体对各种有害因素（如感染）侵袭的防御能力，同时，也削弱了对骨折损伤的修复能力。因此，易于发生各种并发症，如感染、多器官功能衰竭等;二是死者年龄大，应急能力、储备能力及免疫系统功能降低，其本身的抗感染能力较年轻人低，在骨折后长期卧床治疗，易并发肺部感染、泌尿系感染。同时，老年人的皮肤微循环不良，不耐久压，在骨骼突出部位长时间受压后，易发生受压部位软组织的缺血性坏死，形成褥疮;三是由于经济困难，未能得到及时有效的药物治疗及补充足够的营养，影响骨折及创伤组织的修复，降低免疫力，使其容易发生感染并发症，在感染发生后亦不能及时有效地得到控制，使感染更快地漫延恶化。
（3）临床上长骨开放性骨折较为直接并且容易导致死者死亡的并发症是脂肪栓塞综合征及化脓性骨髓炎。本例死者外伤骨折后66天死亡，病理组织学检验其肺组织、心脏、脑组织、肾组织等未检见脂肪栓塞的病理组织学改变，同时，骨折及其周围皮下肌肉软组织未检见感染化脓性病变，因此，可以排除死者死于脂肪栓塞综合征及化脓性骨髓炎。
（4）在死因分析中，涉及外伤及其继发的感染及意外的附加医疗因素时，外伤为主要死因，一般情况下，主要死因的造成者和负主要法律责任者是一致的。但由于死者右上下肢骨折并非属于比较严重的、能很快导致死亡的损伤，大多数骨折病人经过及时的