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关键词 胃肿瘤 全胃切除术 消化道重建
Comparison study of different alimentary tract reconstruction
after total gastrectomy
Cai Zhongfang
Department of General Surgery，Shanghai Ninth Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To evaluate and compare different alimentary tract reconstruction procedures after total gastrectomy.Methods 136gastric cancer patients，who underwent total gastrectomy using threereconstruction proceˉdures between1993and2002，were retrospectively evaluated with their digestive symptoms and nutritional status.The three procedures are Braun anastomosis，Roux-en-Y（RY）reconstruction and Roux-en-Y with P-shaped anasˉtomosis（PRY）.Results Both RY and PRY reconstruction have superiority in anti-esophagus reflux than Braun anastomosis.In addition，patients with PRY procedure have better food intake and seldom fell early satiety.As to nutriˉtional status，there is no difference in all approaches for patients without recurrence at six months after operation.While after one year，patients with RY and PRY reconstructionhave better body weight recovery and higher serum protein level than ones with Braun procedure.Conclusion Patients with Braun anastomosis have serious esophagusreflux and poor nutritional status，while patients with Roux-en-Yreconstruction and Roux-en-Ywith P-shaped anastomoˉsis have better results.We conclude that they are both relatively ideal alimentary tract reconstruction methods.And to patients who are expected to survive more than one year，Roux-en-Y with P-shaped anastomosis is recommended to improve their life quality and nutritional status.
Key words stomach neoplasm total gastrectomy alimentary tract reconstruction
全胃切除后存在多种消化道重建方式，不同学者观点不同。我院近十年来对136例胃癌患者实行了全胃切除术，采用三种不同方式重建消化道。本文对这些病例进行了回顾总结，并就不同重建方式与患者术后消化道症状发生和营养状况的关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1993～2002年我科行全胃切除术的胃癌患者136例，男103例，女33例，年龄29～84岁（平均54.3岁）。肿瘤部位:AMC22例，MC52例，M39例，AM18例，残胃癌5例。临床病理分期:Ⅱ期27例，Ⅲ期86例，Ⅳ期23例。
1.2 手术及其重建方式 根治性全胃切除98例，姑息性全胃切除38例。根治性手术者行D2或D3术，联合脏器切除10例，其中脾脏切除8例，横结肠切除1例，肝左叶切除1 例。全胃切除后，采用3种重建方式:（1）袢式空肠代胃+Braun吻合（后简称Braun）30例;（2）单纯Roux-en-Y吻合（RY）69例;（3）Roux-en-Y吻合+P形代胃（PRY）37例。
1.3 评价指标 比较3种不同重建术式的手术时间、手术并发症和手术死亡率。术后定期随访，随访期1～5年，有完整随访记录的125例。胃镜、B超、胸片和CT等判定转移和复发情况，对术后1年时存活且当时未发现转移和复发的患者，比较其术后饮食和消化道症状的发生情况;对术后半年、1年、3年无瘤生存者，分别比较各时点的体重变化、血红蛋白、血浆总蛋白、白蛋白以评价患者的营养状况。
1.4 统计学方法 手术时间、术后各营养指标等定量资料用均数±标准差（X±s）表示，均数的比较采用单因素方差分析，各组间的两两比较用SNK法;手术并发症、手术死亡和术后消化道症状发生等各个率的比较采用确切概率法。
2 结果
全胃切除术后，总的半年、1年、3年和5年生存率分别为84.8%、60.8%、35.4%和24.6%，根治术患者分别为97.8%、81.1%、48.6%和34.1%，其中无瘤生存率分别为95.6%、77.8%、44.4%和31.8%。
三种重建术式:PRY组手术时间长于另二组;总的手术并发症发生率和手术死亡率无统计学差异（表1）。术后1年时70例无瘤生存患者的饮食和消化道症状发生情况见表2。每餐进食量达到术前75%以上的以PRY组例数最多;食管反流发生率从高到低依次为Braun组、PY组和PRY组;早期饱足感以PRY组最少;PRY组未见倾倒发生，RY组发生较多，但无统计学差异;餐后饱胀感和腹泻方面三组均无统计学差异。
术后半年、1年和3年可供评价的无瘤生存患者分别为86例、70例和32例，其体重变化、血红蛋白、血浆总蛋白、白蛋白等营养指标情况见表3～5。术后半年时以上指标三组均未见统计学显著差异;术后1年、3年时Braun组体重恢复情况明显慢于另二组;术后1年时血浆总蛋白从高至低依次为PRY组、RY组、Braun组，各组间差异均有统计学意义，术后3年时也呈上述次序排列，PRY和RY两组显著高于Braun组。而血红蛋白、血浆白蛋白则差异无显著性。 表1 三种重建术式的手术时间、主要并发症发生率和手术死亡率
3 讨论
近年来，胃体癌、上半胃癌和弥漫型胃癌的发病率有所上升;从胃癌淋巴结转移规律的研究来看，上半胃癌第5、6组淋巴结也有14%～20%的转移率 ［1］ ，不行全胃切除难以获得根治效果，因此近年来采用全胃切除术治疗胃癌有上升的趋势。然而全胃切除后重建消化道的方式却多种多样，不同学者观点不同，无明确结论，所以对不同重建术式进行临床探讨实属必要。
重建术式从总体上可分为经十二指肠和不经十二指肠两大类。前者以空肠间置术为代表，后者以Roux-en-Y术为代表。从理论上，经过十二指肠有助于食物与胆汗胰液的混合，有利于刺激胃肠激素的分泌，而Roux-en-Y术将十二指肠旷置，造成胰食物异步化，故前者符合生理，术后效果应优于后者。但近年来一些前瞻性研究的结果表明情况并非如此 ［2～5］ 。
其中来自Fuchs等 ［2］ 的一组大宗病例研究报道，带有储袋的空肠间置术和Roux-en-Y术进行比较，术后随访3年，二组生活质量、症状方面并无差异，故认为总体而言患者并不能从十二指肠径路中得益，而且空肠间置术多一个吻合口，需游离带蒂肠袢，操作较复杂，不如Roux-en-Y简单易行。同时人体也存在一定的代偿能力，有长期随访报道Roux-en-Y重建患者同样具有良好的生活质量 ［5］ 。
Roux-en-Y术目前仍然是全胃切除后最常用的消化道重建术式，由于Roux-en-Y肠袢仅起通道作用而无正常胃的储存食物作用，因此在Roux-en-Y基础上的构建各种形状储袋的术式亦常被报道，在我国P形代胃应用最多，我院的情况也是如此。此外袢式空肠代胃+Braun吻合由于不需要切断空肠，操作简便我院也仍有应用，本研究即回顾比较此三种重建术式。
三种重建方法均不复杂，且近十年来吻合器的广泛使用，使重建更为省时方便。本组病例食管-空肠端侧吻合基本均用管状吻合器完成，部分患者十二指肠残端和单纯RY的空肠残端也用残端关闭器完成闭合，Braun和P形代胃的侧侧吻合和端侧吻合用手法完成。PRY由于多一吻合口，故手术时间长于单纯RY和Braun重建。三种重建方式手术并发症发生率和手术死亡率均较低，与手术方式也无明确关系，提示三种重建术均安全可靠。
从术后症状看，Braun组患者症状最多，代表反流食管的烧灼感最常见，说明顺蠕动的输入袢肠管抗反流作用差，此外进餐时早期饱足感也较多，因此近年来此术式的应用 逐步减少。RY与PRY的结果均比较满意，PRY由于构建了P形代胃，储存食物的能力增强，进食量较多，饮食限制少，不易产生早期饱足感，本组也未见倾倒发生，此外代胃的构建进一步改善了反流情况。
分析术后营养状况时，本组仅对不同时间点的无瘤生存患者进行评价，是因为笔者观察到营养状况与术后肿瘤复发和转移密切相关，本文侧重点为评价重建术式而非根治效果，故仅针对无瘤患者进行评价以减少偏倚。术后半年时三组并无差异，患者体重均显著减轻;术后1年起无瘤患者体重有所恢复，但Braun组恢复最慢。术后1年以后患者的血浆总蛋白从高到低依次是PRY、RY和Braun组，体现出RY和代胃的优势。分析其原因，可能是由于全胃切除患者均为进展期胃癌，术后半年恢复时间尚短，机体未完全适应胃切除所造成的生理变化，同时患者正值化疗期，对营养状况亦有影响。术后1年以后，机体对生理改变逐步适应，代偿机制逐步显效，代胃的作用逐步得到了体现。通过对三种全胃切除消化道重建术式术后消化道症状和营养状况的比较，袢式空肠代胃Braun吻合效果较差，不主张继续使用。Roux-en-Y以及在此基础上加行的P形代胃术效果均较良好，且操作简便，是比较合适的重建术式。对于术后估计预后较好，生存期超过1年以上的患者，尽可能采用P形代胃。
参考文献
1 Takeshita K，Ashikawa T，Tani M，et al.Clinicopathologic features of gastric cancer infiltrating the lo