椎弓根钉内固定加腰椎间植骨术治疗腰椎滑脱症

    【摘要】 目的 探讨应用经椎弓根内固定系统结合椎体间植骨治疗腰椎滑脱的临床效果。方法 总结我科自1994年6月～2002年6月腰椎滑脱病人应用不同的经椎弓根内固定器械结合椎板切除减压，椎间植骨融合。结果 对术后38例病人随访，时间6个月～6年，平均3年，术后测定滑脱椎体复位76%～100%，平均82%，应用DyNaLok或TRIFIX系统复位效果更好。本组病例2例出现神经根损伤症状，1例RF椎弓钉断裂，优良率为92.1%。结论 应用椎弓钉固定加腰椎间植骨是目前治疗腰椎滑脱的有效方法，良好牢固的内固定加腰椎间植骨融合是取得手术疗效满意的关键。

关键词 腰椎滑脱 椎弓根钉 椎间植骨

腰椎滑脱在临床上并不罕见，患者随着年龄及滑脱程度出现症状且逐渐加重并引起椎管狭窄现象，滑脱常发生于腰4～5或腰5～骶1间。近年来，随着人们对腰椎滑脱的认识不断深入及相应器械技术的发展进步，尤其是经椎弓根内固定系统的面世，使坚强的内固定有助于提高稳定性及融合率，并可不同程度地矫正滑脱现象。椎管减压，牢固的经椎弓根内固定及椎间植骨融合稳定脊柱是治疗腰椎滑脱伴椎管狭窄的主要目的 ［1］ 。自1994年6月～2002年6月我们应用RF、STEFF、DyNaLok、TRIFIX各种不同的经椎弓根内固定系统+椎间植骨来治疗腰椎滑脱患者共38例均获得随访，病人术前症状及体征于术后均得到改善或消失。X线提示植骨块生长良好，原滑脱的椎体稳定，未见继续滑脱现象，优良率92.1%，手术疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例中，男16例，女22例;年龄32～68岁，平均46岁;部位:L 4 ～L 5 :24例;L 5 ～S 1 14例;程度:按Meyerding分度法，Ⅰ°28例，Ⅱ°10例;真性滑脱26例，假性滑脱12例，其中滑脱合并椎间盘突出23例。全部患者有不同程度的间隙性跛行伴下肢麻木、疼痛等椎管狭窄症状，病程1～10年不等。38例影像学检查提示硬脊膜囊有压迹、梗阻现象。

1.2 手术适应证 腰椎滑脱治疗的目的是解除椎管狭窄症状，稳定脊柱及恢复正常的外观及生物力学功能，因本组病例均伴有不同程度的椎管症状，故我们考虑通过一次性手术解除椎管压迫。同时应用坚强的椎弓根钉内固定稳定脊柱及改善外观，并给予椎间植骨使滑脱相应椎体融合 ［2］ 。因此，不论是真性或假性腰椎滑脱伴有椎管狭窄是此手术的主要适应证 ［3］ 。

1.3 手术方法 （1）术前下腰部棘突定位针照片定位 ［4］ ，以利术中确定滑脱病椎。（2）下腰部后正中切口，椎板切除，切除椎弓根周围的疤痕组织，使硬脊膜囊及两侧相应的神经根得到充分减压。（3）椎弓根钉内固定，按照Roy-camille方法进行，关节突关节面的纵向连线与横突中点的水平线的交点即为进针点，打孔并注意进钉方向与椎体的水平轴平行，与矢状轴成5～10°夹角，用探孔钉探测孔壁为骨壁后放入克氏针，通常双侧4枚克氏针，用C-臂X线透视，定位满意后改换上椎弓根螺钉，并可通过减压后椎管，用神经剥离器探测相应内固定的椎弓根内壁是否完整。（4）安装内固定器械，根据下腰段的生理弧度预弯钉棒或钢板，并安装好，稍做撑开以恢复椎间隙后做提吊给予滑脱复位。（5）准备椎间隙植骨床，切除滑脱间隙椎间盘并于椎间两侧分别凿2.0cm×1.5cm×1.5cm大小骨槽。（6）植骨，在同一伤口内髂后上棘取下相应大小骨块，并分成两块分别植入滑脱间隙两侧的骨槽内，并将植骨块陷入低于椎体后缘3mm，将撑开的棒或钢板稍松动，使植入的骨块固定更为牢固，本组病人均采用髂骨块植骨。

1.4 术后护理 术后卧床3周，卧床期间鼓励病人双下肢直腿抬高运动，以防止术后神经根粘连。3周后配带腰围下地行走，腰围配带3个月。

2 随访与疗效

按李稔生疗效评价标准，本组病人均获得临床随访，随访时间6个月～6年，平均3年。2例神经根损伤患者出现一侧伸趾长肌及腓骨长、短肌损伤体征。1例3个月后复查上述肌力逐渐恢复，1年后肌力已恢复正常，另1例恢复情况差，行走时仍垂足。1例RF椎弓根钉断裂，患者觉腰痛，经取出内固定器械后，仍觉慢性腰痛。上述3例2例评定为可，1例评定为差。8例仍觉腰或小腿微痛，无明显神经损害体征，能从事原来的职业或日常工作，评定良好。余27例原有的症状及体征完全消失，植骨块融合良好，恢复正常工作，评定为优。本组优良率为92.1%，术后X线复查滑脱椎体复位76%～100%，平均82%，应用DyNaLok或TRIFIX系统内固定复位效果更好，全组病例伤口均一期愈合，无椎间感染现象，术中输血200～400ml，近年来采用术中自体血回输，需用外来血0～200ml。

3 讨论

腰椎滑脱由于滑脱、病变的椎体呈阶梯样，如合并椎间盘变性突出时，可形成对硬脊膜囊前方的压迫;由于椎弓根断裂处疤痕组织的增生和椎体间不稳定的因素使黄韧带增厚，造成对硬脊膜囊后方的压迫。本组病例中多为50岁以上患者，往往有退行性骨赘增生致椎板增厚，侧隐窝神经根通道变窄现象，上述的病理改变均造成明显的椎管狭窄以致需行椎管及神经根减压［5］。此手术的最终治疗目的是解 除马尾和神经根的牵拉和压迫等椎管狭窄一系列症状，稳定脊柱的正常外观解剖及生物力学功能 ［6］ 。因此，滑脱椎体与相应椎体达到骨性融合乃是手术的最终目的。

参考文献

1 侯筱魁.后路腰椎椎体间融合术.中华外科杂志，1990，28:682.

2 黄铁军.侧路椎间植骨治疗脊柱滑脱症.中华骨科杂志，1986，6:434.

3 李稔生.腰椎峡部不连和滑脱症的手术治疗.中华骨科杂志，1988，8:348.

4 吴汝舟.腰椎滑脱内固定复位疗法（介绍一种有效手术复位法）.中华骨科杂志，1992，12:171.

5 周良安.前路腰椎滑脱远期随访.中华骨科杂志，1993，13:305.

6 邱贵兴.Steffee手术在脊柱外科中的应用.中华骨科杂志，1992，12:167.

作者单位:525200广东省高州市中医院骨科