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1 资料与方法
1.1 一般资料 80例拟在CSEA下行单侧下肢手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男49例，女31例，年龄19～72（48.2±13.6）岁，体重45～85（65.5±10.6）kg，无椎管内麻醉禁忌。随机分为两组，每组40例。R组腰麻液为0.75%罗比卡因0.8～1.4ml（6～10.5mg）+芬太尼20μg+注射用水配成的0.25%轻比重溶液;B组腰麻液为0.75%布比卡因0.8～1.4ml+50%GS0.1ml+生理盐水配成的0.5%重比重溶液。
1.2 麻醉方法 者入室后建立静脉通路，30min内输入复方乳酸钠0.1～0.2ml/（kg·min）。R组头低足高15°、术侧在上侧卧位，B组头高足低15°、术侧在下侧卧位，于L 3～4 间隙硬膜外穿刺，继以笔尖式25G腰穿针针内针法实施腰麻，以0.1ml/s匀速注入上述腰麻液，硬膜外头向置管3.5cm备用，平面控制在T 10 左右。R组保持原体位，需平卧者15min后改为平卧位;B组置管后立即平卧，调整平面，需侧卧者15min后再翻至术侧向上。术中硬膜外酌情追加2%利多卡因维持麻醉。
1.3 监测指标 （1）用酒精棉签测试感觉阻滞平面，给药后10min内每分钟测定1次，之后每5min测定1次至手术开始。以改良Bromage法（MBS评分标准:0级:无运动阻滞;Ⅰ级:不能屈髋关节;Ⅱ级:不能屈膝关节;Ⅲ级:不能屈踝关节）评定运动阻滞程度。观察感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高阻滞平面、最高阻滞平面时间、最大运动阻滞时间及术后感觉和运动恢复时间。（2）常规监测NIBP、HR、SpO 2 、ECG等，SBP低于90mmHg或MAP低于基础值25%定义为低血压，静注麻黄碱5～10mg纠正;心率低于55次/min定义为心动过缓，静注阿托品0.25～0.5mg纠正。（3）由术者和患者共同评价麻醉效果:优:阻滞完善，无不适感;良:有轻微痛感或不适感，但无需用辅助药;差:患者痛感或不适感明显，需用辅助药或更改麻醉方法。（4）观察术中用药情况及术中、术后不良反应和并发症。
1.4 统计分析 所有数据以均数±标准差表示，计数资料采用X 2 检验，感觉阻滞平面以中位数表示，组内比较采用团体t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者性别、年龄、身高、体重、手术种类差异无显著性（P>0.05）。感觉和运动阻滞见表1。两组感觉阻滞起效时间、恢复时间、最高阻滞平面、最高阻滞平面时间差异无显著性（P>0.05）。运动阻滞方面，B组均为双侧阻滞，MBS为Ⅲ级;而R组单侧麻醉者（健肢仅有感觉阻滞而无运动阻滞，MBS为0级）32例（占80%），健肢MBS评级6例为Ⅰ级，其余为Ⅱ级;两组患肢相比，在运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、恢复时间及MBS评级方面差异均有显著性（P<0.05或P<0.01）。表1 两组病人感觉、运动神经阻滞情况 （略）注:与B组比较，P<0.05， ˇˇ P<0.01
2.2 两组麻醉效果，术中、术后不良反应和并发症以及用药情况见表2。两组虽均能满足手术需要，但R组麻醉效果更为满意，只有2例需用辅助药，而B组有7例因麻痹或痛感等不适而要求使用，两组间比较差异有显著性（P<0.01）。R组血液流动力学更稳定，尤其在腰麻给药后30min 内，34例（占85%）血压仅在15mmHg内波动，而B组仅有18例（占45%），两组间比较差异有显著性（P<0.01）。术中R组有3例（占7.5%），B组有7例（占17.5%）出现低血压需用麻黄碱治疗，两组间比较差异有显著性（P<0.01）。表2 两组麻醉效果、术中、术后不良反应，并发症及用药情况 例（略）注:与B组比较， P<0.05，P<0.01
3 讨论
罗比卡因是第一个纯镜像体长效酰胺类局麻药，其分子结构（1-丙基-2’，6’-盐酸哌啶酰胺异构体）类似于布比卡因，与布比卡因的效价比为1:1.5，神经毒性和心脏毒性低于布比卡因，并具有感觉、运动阻滞分离特性 ［1］，已在临床广泛应用。成人罗比卡因腰麻的常用剂量为8～22.5mg，如剂量<12mg可能对感觉和运动神经的阻滞不够完善，且维持时间短。本研究中R组罗比卡因的用量为6～10.5mg，小于推荐剂量，也小于布比卡因等效剂量，却取得了满意的麻醉效果，这是因为:（1）有研究证实鞘内使用阿片类药物能增强亚麻醉剂量局麻药的镇痛作用，延长麻醉时间 ［2］;（2）利用轻比重腰麻液上浮的特性，80%为单侧阻滞，其余健肢MBS也维持在Ⅰ～Ⅱ级，避免了健肢长时间麻痹的不适感，同时，罗比卡因脂溶性低于布比卡因，对粗大有神经鞘膜的A纤维阻滞比布比卡因慢而弱 ［3］，因此患肢麻痹感也不如布比卡因组明显;（3）避免了重比重腰麻穿刺时需患侧朝下，调整平面后又需翻至患侧朝上而造成的平面不易控制;（4）麻醉起效快，对于下肢骨折等急诊手术能迅速缓解疼痛，因此更易为患者接受。腰麻时低血压的发生率常较高，主要与麻醉平面过广、麻醉区内交感神经阻滞后容量血管扩张、下肢肌张力减弱后对静脉回流的挤压作用减弱、辅助用药、体位等影响有关。本研究中:（1）R组始终保持头低足高15°体位，便于调控麻醉平面，防止平面过广;（2）利用重力作用有利于静脉回流;（3）轻比重腰麻，选择性阻滞单侧交感神经;（4）罗比卡因感觉-运动阻滞分离，患肢保持一定肌张力，对静脉回流的挤压作用未完全消失;（5）麻醉作用完善辅助用药少， 因此血流动力学更稳定。R组有3例出现低血压需用麻黄碱治疗，考虑与使用骨水泥有关。新型笔尖式25G腰穿针对硬膜只产生分离而非切割，造成的漏洞小，加上术后PCEA对硬膜外腔的填充作用，脑脊液几无丢失，因此全组无术后头痛发生。腰麻后尿潴留的原因较多，但感觉神经的阻滞无疑是重要因素。Kamphuis等 ［4］认为当感觉阻滞平面消退至S 3 以下时膀胱功能即能恢复。R组感觉、运动阻滞恢复快，因此尿潴留发生率低。
总之，以小剂量轻比重0.25%罗比卡因-芬太尼复合液行CSEA用于对肌松要求不高的单侧下肢手术具有起效迅速、麻醉效果可靠、无需翻身、患者舒适、循环稳定、术后并发症少、便于硬膜外镇痛等优点，是单侧下肢手术较佳的麻醉选择。
参考文献
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3 Rosemberg PH，Heinonen E，et al.Differential sensitivity of A and C fibers to long-acting amide local anesthesia.Br J Anaesth，1983，55:163.
4 Kamphuis Ed T，Trian I，Peter WG，et al.Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with liˉdocaine and with bupivacaine in men.Anesthesiology，1999，91:1239-1245.
作者单位:257200山东东营胜利石油管理局河口医院麻醉科